三级甲等综合医院住院病人护理难度评价指标体系的构建研究

常晓梅，熊莉娟

在国家卫生和计划生育委员会关于印发全国护理事业发展规划(2016—2020年)的通知[1]中强调，要通过实施“以病人为中心”的优质护理服务，改革护理服务模式，使护理服务面貌持续改善。“病人”作为护理服务的主体，护士应在全面了解病人整体护理需求的基础上实施个体化的护理服务，进而保证优质护理服务质量。在国卫办医发〔2015〕15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[2]中也强调要根据病人的疾病特点，生理、心理和社会需求，规范提供身心整体护理。然而目前国内仍然缺乏一个较为全面的评价体系以评估病人需求。充沛的护理人力资源也是保证优质护理服务的重要前提之一，然而当前国内各层级医院护理人员的配置仍然存在较大不足[3]。《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[2]中还强调要根据科室疾病特点和护理工作量合理配置护士，而传统的护理人力资源配置的方法在实际应用时未考虑病人需求、护理工作量差异等，因此其有效性还有待探讨。相关研究还表明导致临床护士流失的另一个重要原因是护理绩效考核不合理所致的薪酬待遇差[4]，且传统的护士绩效考核以科室效益、护士工作年限等作为单一评价指标[5-6]，并未综合考虑护理工作量、技术难度等，不能完全体现护士的工作能力，且缺乏公平及激励效果，会对护士工作积极性产生不良影响。基于这些焦点问题和难题，国内有关学者引入了“护理难度”的概念[7]，用以统筹考虑影响护理工作的各种因素，综合考虑护理工作的“量”与“难度”，并用其评估病人护理需求，进一步应用于护理人力资源及护士绩效考核中，弥补传统护理人力资源管理及护士绩效考核中的局限。本研究以文献回顾、质性访谈及专家咨询法为基础，旨在构建具有科学性且适用于临床实践的三级甲等综合医院住院病人护理难度评价指标体系。

1 护理难度概念

护理难度的概念在国内还比较陌生，其操作性定义在国内最早由黄碧珊[8]提出，是指护士在护理病人的全程中，完成护理工作或任务时的困难程度，即护士在护理工作中遇到阻碍的总和，其大小主要受病人、护士及与护理工作相关的来自多部门、多学科等因素的影响。

2 一般资料

2.1 质性访谈一般资料 选取武汉市某三级甲等综合医院内科、外科、妇科、儿科、老年科及五官科的护理人员作为访谈对象。纳入标准：接受访谈的护士由所选各科室的护士长进行推荐，经推荐的访谈护士还需具有中级及以上职称；在岗并从事临床护理工作年限≥5年；能充分表达感受；了解本研究目的并同意参加。排除标准：①进修护士；②非一线临床护士。样本量按资料饱和原理确定[9]，最终确定质性访谈人数为12人。受访对象均为女性；年龄31～40岁8人，41～50岁4人；文化程度：本科11人，硕士1人；职称均为主管护师；工作年限：5～10年2人，11～20年5人，21～30年5人。

2.2 专家咨询一般资料 以本课题的内涵和性质为根据，专家纳入标准：①护理管理领域副高及以上职称，从事护理管理工作≥10年；②护理人力资源管理领域中级及以上职称，从事护理人力资源管理工作≥5年；③临床护理领域中级及以上职称，从事临床护理工作≥15年；④自愿参与研究并能及时完成函询内容。专家咨询人数确定在15～50人[9]，本研究选择了28名专家进行咨询，均为女性，涵盖8个地区共11所三级甲等综合医院，专家基本情况见表1。

表1 咨询专家基本情况(n=28)

3 方法

3.1 拟定评价指标

3.1.1 文献回顾法 回顾国内外相关文献，制定了访谈提纲。内容包括：①您护理过的病人中，有哪些病人是您觉得存在护理难度的？这些病人的具体特征是什么；②您认为住院片区其他科室病人的护理难度如何？具体理由是什么；③除上述之外，您认为还有哪些方面的因素会影响住院病人护理难度？具体理由是什么。

3.1.2 质性访谈法 以访谈提纲为指引，对武汉市某三级甲等综合医院住院片区的护理人员进行了个体化深入访谈。本研究采用质性研究中的现象学研究方法[9]，在访谈前解释访谈目的、意义和过程，访谈时间及地点以受访者方便为原则而确定，并对访谈过程进行录音。每位受访者访谈时间控制在30～60 min，如实记录并妥善保管访谈资料。为保证资料时效性，在访谈后的12 h内完成录音资料转录、整理和归纳。资料分析方法为Colaizzi现象学7步分析法[9]。资料整理完毕后，及时向受访者反馈转录资料，确保转录资料的真实性。

3.2 编制专家咨询表 根据文献回顾及质性访谈结果设计了专家咨询表，包括：①指导语，说明研究目的、意义及填表要求；②专家基本情况；③主体内容，包括各级评价指标的重要性评分、修改意见和需增删的评价指标；④专家熟悉程度；⑤判断依据。

3.3 实施专家咨询 以E-mail或面对面形式发放专家咨询表，专家按要求填写，并于2周内给予答复。完成第1轮专家咨询后，整理、统计和分析资料，以指标同时达到均数>3.5分和满分比>20%为筛选标准[10]。结合专家的意见，对指标进行修改、增加或删除。

3.4 质量控制

3.4.1 质性访谈环节 采用目的抽样法选取了具有特征性的访谈对象，尽最大可能使样本分布均衡。在研究过程中采用资料合众法、研究人员合众法和分析资料合众法等[9]来提高资料效度和分析解释的逻辑性及合理性。

3.4.2 专家咨询环节 由研究者本人统一发放问卷，并及时查收问卷，适时催促专家填写，以保证咨询表的有效回收率及课题进度。在资料整理、录入与分析的整个过程中双人校对，以保证资料的真实性及准确性。

3.5 伦理学原则 在访谈过程中充分尊重受访者的知情同意权，双方签署知情同意书。

3.6 统计学方法 采用Excel 2010及SPSS 20.0软件进行数据录入、统计与分析。统计的指标包括各级指标均数、标准差、变异系数及满分比；专家积极系数、权威系数及协调系数。

4 结果

4.1 质性访谈结果 结合文献回顾，通过对质性访谈内容的整理、分析与提炼，初步拟定了4个一级评价指标(主题)，分别是病人基础护理难度、病人疾病护理难度、病人治疗护理难度及护理实践环境支持；以及20个二级评价指标(副主题)。

4.2 专家咨询结果

4.2.1 数据分析结果 两轮专家咨询的专家积极系数(即专家应答率)分别为93.33%、92.59%；两轮专家咨询专家权威系数分别为0.839、0.874；第二轮专家咨询后，各级指标的变异系数为5.636%～15.64%，均数为3.96～4.88，满分比为12%～92%，指标总体、一级指标、二级指标的协调系数分别为0.224、0.195、0.234(均P<0.05)。专家咨询情况详见表2、表3及表4。

表2 两轮专家咨询专家积极系数情况

表3 两轮专家咨询的专家权威系数

表4 两轮专家评分的肯德尔协调系数

4.2.2 指标修正与确定 按照指标同时达到均数>3.5分和满分比>20%为标准[10]进行指标筛选，并结合专家意见进行修缮。第一轮咨询中未达标的指标有：①住院病程；②治疗方式；③治疗风险。第二轮咨询中未达标的指标有：年龄。第一轮专家咨询结果：①拆分1项一级指标，依据专家意见，将二级指标“病人社会支持状况”拆分为一级指标；②合并1项一级指标，有专家提出“病人疾病护理难度”包含了“病人治疗护理难度”，建议合并，予以采纳；③修改1项一级指标，有专家提出“病人疾病护理难度”包含了“病人基础护理难度”，建议修改，再次查阅文献后将“病人基础护理难度”修改为“病人一般状况”。二级指标改动结果：①删除7个二级指标，有专家提出“照护需求”属于病人主观评价，而其他指标均为客观指标，予以删除；有专家认为“疾病性质”与病人护理难度的关系不大，予以删除；有专家提出“疾病意外风险”发生概率小，不适合对每位病人的评估，予以删除；有专家提出“住院病程”与病人护理难度相关性不大，建议删除，且因不满足指标筛选标准，予以删除；有专家提出“治疗方式”与病人护理难度不一定呈正相关，结合指标筛选结果予以删除；有专家提出“治疗效果”判断需要一定阶段，因此不建议作为评价指标，予以删除。②修改2项二级指标，专家提出“治疗风险”指标不准确，建议修改，且满分比<20%，结合临床实际讨论后修改为“并发症”；有专家提出“治疗项目数量”与护理关联性不强，修改为“护理项目数量”。③增加6项二级指标，专家提出增加“年龄”“疾病严重程度”“依从性”“护理操作复杂程度”等指标。经文献查阅及课题组讨论，新增“经济状况”及“精神支持状况”作为“病人社会支持状况”所属的二级指标。第二轮专家咨询中，有4位专家提出“年龄”指标在其他指标中有体现，建议删除，且满分比<20%，予以删除。

4.2.3 三级甲等综合医院住院病人护理难度评价指标体系 本研究构建的评价指标体系包括4个一级指标和17个二级指标。各级指标均数、标准差、变异系数及满分比详见表5。

表5 一级指标及二级指标的均数、标准差、变异系数及满分比

5 讨论

5.1 评价指标体系的内容 评价指标体系包括4个一级指标和17个二级指标。病人一般状况包括生活自理能力、营养状况及心理状况。病人作为护理工作的直接服务对象，病人的一般状况与护理工作难度息息相关。其中生活自理能力[11]也是临床上评定护理等级的重要依据之一；有关研究指出，不佳的营养状况会对病人并发症发生率、住院时长、致死率等产生影响[12-13]；相关研究结果还显示，病人的心理状况会影响到护患沟通效果，这些因素最终都会影响病人护理难度[8]。病人社会支持状况包括经济状况和精神支持状况。Guarinoni等[14]研究指出，绝大部分护士认为病人的社会支持系统是病人护理难度的一个重要决定要素。病人疾病护理难度包括疾病严重程度、基础疾病、并发症、护理项目数量、护理项目复杂程度及病人依从性6个方面，护理工作基本上是围绕病人疾病情况开展的，因此疾病护理难度势必会影响病人护理难度，这与林娜[15]的研究结论一致。护理实践环境[16]是指通过直接或间接作用影响护理组织的多种因素的总和，包括围绕整个护理工作的周围人和事物等。护理实践环境支持包括了护理人员专业素质、护理人员配置、医护合作、护患关系、医疗设备配置、后勤保障6个方面，护理人员的工作经验、知识和技术水平和沟通能力在一定程度上影响病人的信任和护患关系，进而决定了病人护理难度。相关研究指出，护理人力资源与病人的预后、死亡率、并发症发生率和住院时间有密切关系[17]，这就说明了优化护理人力资源配置的重要性。医学涉及多学科间的交叉和配合，这也从侧面反映了医护合作的重要性。护患关系贯穿于护理工作的每个环节，融洽和谐的护患关系有助于提高病人依从性，提升护理工作服务质量。护理工作离不开各式各样的医疗设备，有研究表示，在危重病人抢救中广泛应用到各种监护、治疗仪器，由于仪器的先进性和优越性，为危重病人的诊断、治疗及抢救提供了有效的保证[18]。医院涉及多个部门的合作，而后勤部门与护理工作的合作尤为密切，有学者指出医院辅助部门的支持和配合对降低病人护理难度具有积极意义[19]。

5.2 评价指标体系应用价值

5.2.1 识别病人护理需求的差异，提供个性化的优质护理服务 美国医疗保健与质量研究局(Agency for Healthcare Research and Quality)提出的慢性病研究概念模型[20]认为，护理难度是护理服务与病人护理需求之间的差距。因此，对于临床护理人员而言，进行护理难度的评价能及时有效地甄别病人的护理风险因素，明确护理服务过程的核心点，满足病人复杂且多变的护理需求，从而保证临床护理工作质量。

5.2.2 为合理配置护理人力资源提供依据 目前，护理工作量[21]仍然是我国绝大部分医院的护理管理者作为护理人力资源配置的主要依据，然而仅仅将护理工作量作为护理人力资源配置的依据是存在局限性的。一方面是忽略了护理工作的风险性和技术含量，另一方面是忽略了病人个体因素及护理组织环境因素对护理工作的影响。而“护理难度”综合考虑了影响护理工作的多方因素，因此对于护理管理者而言，可以作为合理配置护理人力资源的依据。

5.2.3 为护理人员绩效考核和薪酬制度提供参考 我国传统的护理绩效评价仍停留在单一护理过程及护理结局指标的比较上，并没有将护理工作的技术含量、责任和风险等纳入评价范畴[5-6]。另外，护理服务是针对不同病人而进行的特定服务，医院间病种结构差异大，病人的病情差异大，这会导致护理服务结局具有较大的异质性[22]。而护理难度评价恰好解决了这个核心难题，其综合权衡了影响病人护理难度的因素，保证了评价过程中病人的同质性，为各医疗服务单元间护理绩效的比较提供了对比前提。

6 小结

综上所述，开展病人护理难度的研究，全面分析其影响因素，科学评估和量化病人护理难度，并在临床护理工作中加以运用，有利于完善护理工作量的测量，进而合理配置护理人力资源、建立科学的护理人员绩效考核制度及稳定护理人员队伍。但由于本研究仅在武汉市的某一所三级甲等综合医院进行了质性研究，因此，研究结果可能存在一定的偏倚，故后续研究应在不同地域、不同规模的三级甲等综合医院开展更全面的临床研究，且具体的应用效果还有待临床实践进一步验证。