EMSS中急救护理院前院内无缝衔接现况

常 萱

急救医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房救治和各专科的生命绿色通道为一体的急救网络[1]。随着我国经济飞速发展、城市化进程快速推进、人口老龄化日趋严重，加强我国EMSS法制化建设，建立院前院内信息交换平台，规范衔接机制，推动院前院内急救一体化进程，提高EMSS运行效率已迫在眉睫[2]。急救护理是EMSS的重要组成部分，本研究就急救护理院前院内无缝衔接现况进行综述。

1 EMSS的发展现况

20世纪中叶随着社会的发展，城市汽车的不断增多，交通事故所致的伤害事件也在逐渐增多，为使危及生命的急危重伤病人得到及时的救治，各国都十分注重现场救护与转运，积极培训急救医护人员和加强院外运输工具的装备，同时现代化先进仪器的出现使院内急诊急救、重症监护技术飞速发展，急诊医疗服务体系在实践中逐渐形成[3]。目前，世界上已有不少国家建立了EMSS[3]。我国也步入由单一的院前转运，向院前急救、医院急诊、院内重症监护室(ICU)救治三位一体的、完整的现代急诊医疗服务体系转变的发展新时期[4]。急救医疗服务体系经过长期的建设与发展，逐步形成了两种模式，即“英美模式”和“法德模式”[5]，具体内容见表1[5-8]。我国EMSS介于二者之间，有自身特点，与英美模式相似的是以急诊室为中心，院前强调快速转运，病人的检伤分类、辅助检查等主要在急诊室完成；与法德模式接近的是在院前急救中，救护车上都配备1名医生和1名护士，并非简单处理、快速转运，而是医生根据情况决定转运还是先稳定伤情，并且有权决定病人的转运地点[9]。

表1 国外EMSS代表模式

2 急救护理院前院内无缝衔接现况

院前院内无缝衔接是指运用适当的信息技术、调度机制等将院前急救、急诊室急救以及ICU抢救融为一体，使其建立起通畅的生命绿色通道[6]，是EMSS的重要内容[10]。院前与院内救治体系密不可分，有效的院前院内衔接机制可使二者在急救功能上紧密配合，形成高效的链式连接和互助互补，既能及时诊治疾病、抢救病人，提高病人救治成功率，也能有效地节约急救资源[11-12]。急救护理发展有两大趋势，一是将重症监护技术运用于院前急救，尽早对急危重症病人开展高水平救护[13]；二是建设急危重症病人抢救绿色通道，以提高抢救成功率[14]。这两大趋势也催生了无缝衔接一体化的急救护理模式，即一种集网络信息告知、院前救护、院内急诊抢救、手术治疗、ICU监护及专科治疗等融为一体的模式[15]。其特点为信息化、整体化、各环节环环相扣[15]。护理人员要做好院前与院内信息及技术方面的衔接。

2.1 院前院内急救信息衔接 欧美等发达国家的信息技术起步较早，急诊信息系统功能完善，能够实现院外和院内系统的数据共享[16]。我国医院也逐步建立了一体化院前院内急救信息系统[17]，“病人未到，信息先到”的理念逐渐渗透[18]。救护车通过 4G 移动网接入医院急诊系统，可实时与医院专家进行信息沟通，随车医生将病人生命体征等数据通过手机等设备上传到院内，院内专家借助数据及救护车内的音视频信息，指导随车医生救治[17]。与此同时，救护车接到病人后，根据病人的身份证、就诊卡等身份信息从院内调取病人资料，通过信息采集可在车上实现对病人的评级，且在急救过程中形成移动化记录，自动生成院前急救电子病历[17]。

院前急救电子病历成为未来的发展方向，方便采集和汇总科研数据[19]。相关研究认为院前电子病历信息内容应包括呼救响应记录、病情告知书、交接单、法定医学证明等[20]。杨路等[21]设计的基于院前急救的胸痛中心一体化信息系统中的病历内容包含院前、院中、院后流程，其中预检护士对病人进行预检及急救信息绑定，利用射频识别(RFID)物联网技术在预检台设置手腕带，病人在绑定腕带后，自动采集临床业务关键时间节点，数据可完整归集。而且系统与国家胸痛中心对接，胸痛病历院内质量控制、审核及自动上报，从而完成病历的全流程管理。该系统的应用使首次医疗接触到首份心电图的平均时间由大于10 min降至目前的6 min，首份心电图完成到确诊时间由大于20 min降至目前的5 min。王杰[22]的研究也证明，运用院前-院内移动信息平台进行救治后，明显缩短了交接时间、院内急诊时间、入专科进行治疗的时间等。

2.2 院前院内急救技术衔接 实现院前与院内无缝隙衔接，院前与院内急救技术水平保持同步提高和发展是极为关键的一点[6]。护理人员是EMSS中重要的救治力量，且一体化的急救护理模式已成为趋势，未来越来越注重院前院内的无缝衔接，对护理人员的急救综合能力要求逐渐升高，护理人员不仅需要有扎实的急救护理技术，而且要具有EMSS整体的、连续的救护理念，知晓院前、院内救治流程与衔接内容。美国就出现了经受过急诊救护特殊训练的“巡回重症监护护士”(mobile intensive care nurse,MICN)，可以在医院急诊科电话指导下应急实施医疗高级技术员(emergency medical technician-paramedic,EMT-P)的医疗行为[23]。院前与院内急救技术衔接包括4个环节，即急救转运工具的使用、急救评估工具的应用、急救护理团队的创建、急救绿色通道的建立。

2.2.1 急救转运工具的使用 缩短急救半径及反应时间才能适应急救的发展要求，交通运输工具需不断发展创新，高科技的使用势在必行[18]。例如“移动ICU”救护车及救护专用飞机的应用。法国急救车的配备相当于医院的一个小型ICU[24]。消防参与急救是法国的一大特色，通常消防队员能在3～5 min内到达现场[24]。以色列救护中心的急救车上都安装有计算机系统及卫星定位系统，可连接国内任何一家医院，救护车接报警后，15 min内能调动30余辆车和近百人到达现场，日常急救反应时间在15 min以内[25]。我国目前也出现了“移动ICU”救护车，紧急情况下可在车上对危重病人采取外伤控制性手术和血液净化治疗[15]。但相关调查研究发现，我国院前急救机构的急救时间中，受理时间平均为82.6 s，调派时间平均为78.5 s，出车时间平均为3.5 min，到达时间平均为20.5 min[26]，与院前急救机构期望的“1 min 受理、1 min 调派、1 min 出车、15 min到现场”的目标仍有距离。

空中医疗方面，美国通常以地面救护车急救，如遇路途遥远、创伤严重等情况，调用直升飞机在空中完成救治与转运[7]。救护成员在20～40 min内组队出发，2 h内就可将伤病员送到医院[24]。德国的陆地、海上及空中救援工作都具有极高的效率，有60多艘救护船，30多个直升机救护基地，院前急救网络密集、强大[27]。救护人员20～40 min内可到事故现场，40 min内可将病人转送到就近的医院[25,27]。我国北京红十字会急诊抢救中心构建了首都空中医疗救援体系，率先引进2架航空医疗救援直升机，并与地面专用救护车、合作医院组成无缝式救援链[28]。在空中急救中，急救飞机有“空中ICU”之称，这就要求护士具备ICU与急诊工作经历，熟练掌握抢救危重伤病人的知识与技能[28]。

2.2.2 急救评估工具的应用 评估是无缝隙衔接过程中的重要环节，正确评估病人病情严重程度并进行分诊是救治病人成功的一大关键。病情复杂、疑难病例多、病人可提供的信息少等成为影响分诊及专科救治的因素[29]，因此要重视对院前急救病人病情的准确评估，完成好院前、院内急救衔接[30]。

对于评估工具，改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)被广泛应用于国内外院前、院内急救及危重症病人的评估、转运及救治中[31-33]。其优势在于临床指标获取简捷，反映病人病情的动态变化趋势，有助于识别潜在危重病情病人，指导院前与院内急救无缝衔接[31-33]。周上策等[30]选取收治的院前急救病人602例，随机分组后，对照组300例采用常规院前急救监护法，观察组302例采用MEWS法。通过MEWS建立了院前急救报警系统，使院前及院内急救能合理、有效衔接。研究结果发现，观察组病人24 h意外事件发生率及病人住院30 d 内病死率明显低于对照组。钟嘉慧等[34]的研究也表明以MEWS为指导的无缝隙护理干预可缩短院前救治时间、现场救治至转运到医院时间、院内救治时间，提高救治成功率及护理满意度。但是，MEWS仍有分值截点不统一、研究对象病种单一等问题[32]。

2.2.3 急救护理团队的创建 相关急救指南提出快速反应小组或急救团队可有效减少成年病人心搏骤停的发生[35]，急救护理团队类似于此[36]。国外也有研究运用循证医学的研究方法证实了高质量护理团队能减少病人等待时间，提升急诊分诊效率[37]。院前院内一体化护理模式通常将护理团队分为几个小组，分别负责院前接诊、院内急诊前准备、院内救治配合、救治后转送等，每个小组依据工作量不同指派1人或2人负责[38]。还可针对具体疾病，创建创伤专科护理小组[39]或脑卒中急救护士引导为主的团队模式等[40]，护士承担联络学科团队、参与决策辅助治疗、监管团队成员就位效率等工作[40]，这对护士的专业能力及各方面素质提出了更高的要求。胡林婕等[41]构建了护理多学科团队(MDT)，由急诊室、导管室、心内科的重症监护室(CCU)、心血管病房护士组成。团队成员按照路径对ST段抬高型心肌梗死病人实施规范化、同质化、系统化的救治，如采用统一的输液连接方式、电极片贴置部位等同质化的护理管理。通过团队合作，实现了各部门、各学科的紧密衔接。急救护理团队的构建不仅提升了成员的专业知识与技能，也增强了团队协作能力。

2.2.4 急救绿色通道的建立 急救绿色通道是指从院前到院内救治过程的紧密衔接和畅通无阻，是紧急医疗救援体系建设的本质要求，包括院前院内急救绿色通道、急诊急救绿色通道、专科急救绿色通道[42]。目前国内大多数医院建立了急性心肌梗死、急性脑血管病、创伤等绿色通道急救模式，使病人到院内急诊科后能得到及时的救治[43]。

目前的绿色通道体现出两大特点，一是区域化协同救治；二是专科力量前伸，多环节救护措施并行。区域化协同救治能够让大医院的优势医护资源前移，下沉至基层医院和院前急救[44]。专科力量的前伸使专科医生接诊时间能够大幅缩短，通过其专业的评估能够降低误诊率，避免医疗资源浪费[45]，而多环节救护措施并行可缩短各部门流程之间的衔接时间[45]。赵阳等[44]对213例行经皮冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)病人采取区域协同救治模式，形成ACS院前与院内救治的绿色通道，进行院前基层医院、转运途中和导管室无缝衔接的护理干预。区域协同方案为：网络医院确诊或者高度疑似ACS，通过远程传输系统将心电图发送至医院对接的专家；确诊后绕行急诊及CCU，直接将病人送入导管室完成介入手术，术后转运至CCU。研究结果表明此模式可提高ACS的救治效率，绕行急诊及CCU的措施也体现了专科力量前伸的特点。

陈明等[45]将急性缺血性卒中病人纳入绿色通道，急诊分诊护士发现疑似脑卒中病人后激活急诊专科医生，使其前移至急诊进行评估，并预警脑卒中小组和CT检查室，将CT结果传给预警小组，所建立的绿色通道做到了专科力量前伸，多环节救护措施并行，达到了“无缝衔接”的效果。研究结果发现对274例病人进行无缝衔接救护模式干预后，平均DNT(door-to-needle)时间即病人到达急诊后至静脉溶栓药时间缩短为(44.3±15.6)min，但与国外先进模式仍有差距，德国急救移动单元使DNT缩短为25 min[45-46]。

3 小结

EMSS中院前与院内的救治紧密结合、不可分割。院前与院内救治的无缝衔接为急危重症病人赢得了抢救时间，也科学、有效地利用了医疗资源[19]。目前我国急救护理院前院内无缝衔接在信息以及技术方面取得了一定进展，未来如何更好地加强EMSS各个环节的无缝衔接，有效整合并规范各项急救护理措施，缩短抢救时间，提高急救效率，在无缝衔接的有效性方面有待于进一步的探索。