医护康一体化延续性护理在Pilon骨折术后病人功能康复中的应用研究

王淑峰，张红梅，凌映月，耿 玲，梁程亮，李 诗，唐华峰，梁笑玲，冯秀结

Pilon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，占所有胫骨骨折的7%～10%，占所有下肢骨折的1%左右。由于干骺端的压缩粉碎性骨折、原发性关节软骨损伤和软组织的广泛性损伤，导致预后不良[1]，是临床骨科常见和难治性骨折之一。随着足踝外科的兴起，Pilon骨折已成为骨科的一个研究热点，但多致力于外科手术技术的改进[2-3]，对术后病人的关节功能康复尚缺乏进一步研究[4]，特别是院外延伸康复护理尚处于探索阶段[5]。但术后长期系统、规范、科学、人性化的康复功能训练，是改善术后踝关节功能障碍的重要手段[6]。为促使病人出院后长期坚持科学、规范的康复功能锻炼，改善Pilon骨折术后病人踝关节功能和生活质量，我科2015年1月—2016年12月对Pilon骨折术后出院病人进行了医护康一体化延续性护理的研究，并与同期采用居家自我管理的病人进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在医院伦理审查委员会批准后，选择2015年1月—2016年12月我科出院的84例Pilon骨折术后病人为研究对象。入选标准：①诊断为Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折；②住院期间行内固定手术治疗；③无智力障碍，具有一定的语言沟通能力和信息交流能力；④病人和家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①合并有重要脏器严重疾病及功能衰竭者；②老人、小儿或智力障碍、无法正常语言沟通和信息交流者；③拒绝参加本研究的病人；④失访者。将入选病人随机分为观察组与对照组。观察组：男30例，女12例；年龄17～66(35.2±4.7)岁；致伤原因：交通伤27例，坠落伤9例，摔伤6例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型23例；闭合性骨折38例，开放性骨折4例。对照组：男31例，女11例；年龄17～65(36.8±4.3)岁；致伤原因：交通伤29例，坠落伤8例，摔伤5例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型22例；闭合性骨折38例，开放性骨折4例。病人手术根据骨折具体情况选择不同内固定方式，多采用微创经皮锁定钢板内固定术。两组病人性别、年龄、致伤原因、骨折分型及治疗方法等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组Pilon骨折病人临床资料比较

1.2 实施方法 对照组采用居家自我管理模式进行关节功能锻炼，出院前按常规进行出院宣教，病人在家自行关节功能锻炼，门诊复诊时给予指导。观察组采用医护康一体化延续性护理模式指导关节功能锻炼，具体内容如下。

1.2.1 建立病人管理档案 出院前完整收集病人的基本资料，包括姓名、性别、年龄、文化程度、联系电话、家庭地址、住院号、骨折分型、手术时间和手术方式、住院天数、出院时间、出院时情况及影像资料等情况，建立完善的个人档案。

1.2.2 组建医护康一体化延续性护理团队 医护康一体化延续性护理团队由医生、护士和康复师多学科共同组成。其中医生由病人住院期间的主管医生担任；护士由经过骨科康复护理相关知识专门培训并从事骨科护理工作3年以上、护师及以上职称的专职护士担任；康复师由拥有丰富骨科康复经验的高年资康复师担任。团队成员根据每例病人的病情、治疗、护理及康复要点共同商榷决定病人出院后延续护理方案和随访计划。在延续性护理实施过程中，医生、护士和康复师工作范围各有侧重。主管医生负责观察伤口、指导用药和门诊复诊；康复师给予针对性的功能锻炼指导；护士则负责具体的操作和实施，指导和督促病人进行功能锻炼，及时发现可能阻碍病人康复的问题，协调和沟通病人与康复团队其他成员之间的合作，给予病人情感上的支持。

1.2.3 计划与实施 观察组采用医护康一体化延续性护理模式，出院前1～2 d家庭访视，查看病人出院后的生活起居环境并根据病人病情进行合理整改。出院前根据每位病人的延续护理方案和随访计划进行宣教，最终让病人及家属了解并掌握。出院后根据团队成员分工，护士通过微信、QQ或电话随时与病人及家属保持联系和沟通，主管医生通常第1周通过微信或QQ实时视频传输查看病人伤口及关节情况，第4周～第6周预约门诊复查X线检查。康复师第2周、第8周通过QQ或微信查看病人关节功能锻炼情况和指导下一步锻炼进度。主管医生和康复师根据病人要求和护士反馈情况随时与病人保持沟通。康复锻炼方案：病人每天坚持患肢不负重功能锻炼，直腿抬高、足趾的屈伸活动练习，每次5～10 s，每节10次，每组3节，次间休息5～10 s，节间休息5～10 min，每天2组。第1周～第2周重点进行踝关节被动屈伸功能锻炼，背伸踝关节坚持5～10 s，然后跖屈踝关节坚持5～10 s，这样连贯的背伸与跖屈为1次，每节10次，每组3节，次间休息5～10 s，节间休息5～10 min，每天2组。第3周～第4周逐步踝关节主动活动度训练，包括屈、伸、内外翻、足趾爬行动作等练习，方法同上。第4周～第6周X线摄片检查，根据骨折愈合情况，开始辅助下患肢负重、行走锻炼，负重的量循序渐进，由体重的1/4→1/3→1/2→2/3→4/5→100%逐渐过渡。整个康复锻炼过程中锻炼强度以病人感到疼痛又可耐受为度，避免疼痛和肿胀加重。两组病人均出院后12周预约门诊随访，进行踝关节功能和生活质量评定，填写病人满意度调查表。

1.2.4 疗效评价指标 ①踝关节功能评定：采用美国矫形外科足踝协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分标准行踝关节功能评定，包括疼痛(40分)、功能(50分)和足部对线(10分)。其中疼痛：无计40分；轻度，偶尔计30分；中度，常见计20分；重度，持续计10分。功能：功能和自主活动、支持情况计10分；最大步行距离计5分；地面步行计5分；异常步态计8分；前后活动(屈曲加伸展)计8分；后足活动(内翻加外翻)计6分；踝-后足稳定性(前后、内翻-外翻)计8分。足部对线：优为跖屈足,踝-足排列正常(10分)；良为跖屈足，踝-后明显排成角，无症状(5分)；差为非跖屈足，踝-后严重对线，有症状(0分)。满分100分，分为优、良、可、差4个等级。其中90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、<50分为差。②生活质量评定：采用生活质量评价量表(Short Form 36 questionnaire,SF-36)评定病人的生活质量，从生理功能、精力、精神健康、生理职能、躯体疼痛、健康状况、社会功能和情感职能8个维度共36个条目概括了被调查者的生活质量，评分越高表明病人的生活质量越高。③病人满意度：应用我院自制表格评估病人满意度，内容包括服务态度、责任心、操作技术、生活护理、用药指导、康复指导、检查指导、解决问题的及时性、治疗效果和整体感受10项内容，每项评分为非常满意计3分、较满意计2分、不满意计1分，最终得分25～30分为非常满意，15～24分为一般，10～14分为不满意。满意度=非常满意例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组Pilon骨折病人术后12周关节功能比较 观察组病人关节功能优良率达83.33%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组Pilon骨折病人术后12周关节功能比较 单位：例(%)

2.2 两组Pilon骨折术后病人干预前后生活质量情况比较(见表3)

单位：分

2.3 两组Pilon骨折病人术后12周满意度比较(见表4)

表4 两组Pilon骨折病人术后12周满意度比较 单位：例(%)

3 讨论

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，其中Ⅱ型、Ⅲ型骨折多是高能量暴力作用于胫骨远端致干骺端压缩粉碎，关节面粉碎、内陷、分离。术后若缺乏正确的功能锻炼，患肢会出现肌肉萎缩、肌腱粘连、关节僵硬、足下垂等并发症，影响到病人术后生活质量[7]。踝关节完整的功能取决于正常关节活动度、肌力、肌群的平衡协调以及本体感觉的输入。研究显示术后进行足趾活动锻炼，直腿、抬腿训练，可提高股四头肌、小腿三头肌、胫前肌等的肌力和肌耐力，提高肌肉的控制能力，明显提高病人站立及步行能力[8]。O′Driscoll等[9]认为，通过持续性被动运动能将刺激信号不断地经关节囊的神经末梢传导至神经中枢，抑制痛觉信号上传，提高痛阈，缓解关节疼痛。持续性被动运动还可刺激关节软骨蛋白多糖4的分泌，润滑关节，防止关节僵硬，保留正常关节组织更好的组织学和生物属性，并改善活动范围。持续性踝关节主动、被动运动可达到有效踝泵作用，可促进水肿吸收、预防肌肉萎缩、有效缓解踝关节周围关节囊及韧带粘连挛缩、防止关节僵硬，促进局部血液循环和预防静脉血栓[10]。因此，Pilon骨折术后长期系统、规范、科学、个性化的康复功能训练对改善术后踝关节功能，提高病人生活质量至关重要。然而，在功能锻炼过程中既要尽快地促进关节功能康复，又要防止术后还在愈合的组织过度负荷。同时粘连的组织再次被牵拉，可引起剧烈疼痛，使不少病人对康复产生恐惧感。所以，仅依靠病人自己进行关节功能康复训练很难达到满意的效果。病人在住院期间能够得到医护人员专业的康复治疗和护理指导，出院后一旦缺乏专业的指导，病人在院内所获得的康复知识会随着时间的推移逐渐遗忘，有问题时也不能得到及时的解决。调查研究显示，出院后48%的病人家属不能正确地为病人进行康复锻炼[11]。但长期住院康复不仅增加病人的经济负担，还使有限的医疗资源更为紧张[12]，目前国内骨折术后病人绝大部分采用居家自行关节功能锻炼，定期门诊复查。经统计本院2013年—2014年出院的384例四肢关节骨折术后病人，90%出院后采用该模式。由于病人不按正确的方法锻炼或放弃康复训练，直接影响到关节功能的康复进度。等到关节挛缩严重，关节功能明显受限时才重视，明显增加了治疗的难度，影响了关节功能恢复，降低了病人的生活质量[13]。但如果将住院期间病人享受到的专业化的医疗护理、康复促进、健康指导等服务延伸到出院后，可能会改善Pilon骨折术后病人踝关节功能、生活质量及对医疗的满意度。

骨折后延续康复护理研究在我国起步较晚，研究内容相对简单，支持形式较为局限，多以健康教育为主，如出院宣教、电话随访、发放康复宣传手册、光盘、集中授课等，其目的在于向病人强调主动参与康复的重要性，提升病人自我康复能力，延续性团队成员主要为病房护士[5]。但Pilon骨折术后的康复锻炼方式复杂，专业术语较多，需要示范指导。康复进度要合理，过激可能产生疼痛、肿胀、韧带撕裂、骨折再移位等不良后果，过慢影响康复进程，错过最佳康复期，最终都将影响关节功能恢复。所以，单纯的健康教育很难达到较好的康复效果。同时，由于护士受自身专业知识的限制，对Pilon骨折术后病人进行关节功能锻炼中遇到的各种困难，如关节肿胀、疼痛的处理及锻炼的强度和方法等，护士往往无法正确指导，需要主管医生和康复师结合病人的具体情况制定出合理的指导方案。医护康一体化快速康复管理模式将各级责任治疗医生以及医院各级专业护理人员组成一个团队，进行临床治疗、护理干预以及术后康复干预全面结合，达到了改善病人心理状态、减少术后并发症等快速康复的效果[14]，但对病人出院后很少进行连续的专业康复,对康复的过程和结果也缺少追踪和评价[15]。本研究将医护康一体化模式应用到Pilon骨折术后出院病人的延续性护理中，结果显示医护康一体化延续性护理模式具有以下多方面的优势：①病人出院后延续性护理方案和随访计划由主管医生、护士和康复师在平等自主、相互尊重和信任的前提下，通过开放的沟通和协调共同决策，根据每位病人的病情、治疗、护理及康复要点共同商榷决定制定，更加精准。护士在做出院指导时较常规的出院宣教更加有针对性，病人和家属也更容易理解和掌握，符合现在精准医学的理念。②在延续性护理实施过程中，主管医生、护士和康复师发挥各自领域的技术优势，分工合作，对病人在康复中遇到的各种问题随时给予专业性的指导。避免了护士在随访中遇到无法解答的技术问题时再请教医生或康复师耗时长、效率低、不专业的问题，为病人的康复争取了宝贵的时间。同时，研究表明随着即时通讯技术的高速发展，通过微信、QQ等远程视频指导康复功能锻炼可以达到面对面传统随访的指导效果[16]。本研究采用美国矫形外科足踝协会AOFAS踝-后足评分标准对两组病人术后12周进行踝关节功能测评，结果显示观察组病人踝关节功能优良率高达83.33%，明显高于对照组的66.67%(P<0.05)。证明医护康一体化延续性护理模式可以为Pilon骨折术后出院病人提供连续、高效、专业、精准的医疗护理服务，从而保证病人长期系统、规范、科学、个性化的康复功能训练，对改善术后踝关节功能至关重要。③骨折后的剧烈疼痛刺激、手术的创伤以及病人对患肢功能和今后生活的担忧，可引起病人较强的心理应激反应。长时间较强的心理应激反应可使病人出现明显的焦虑和抑郁，从而严重影响病人的躯体康复和生活质量。为评估病人的生存质量，目前国内外主要使用的生活质量评估量表有世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)、欧洲5维度健康量表(ED-5D)、SF-36量表和总体健康状况量表(GHQ)等。WHOQOL-100是世界卫生组织制定的通用量表，具有良好的效度和信度，但其条目多、评定时间长和病人配合程度差等原因未被临床广泛应用[17]。ED-5未在中国人群中验证效度和信度，GHQ则主要针对精神心理进行评定。SF-36量表是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷[18]，因为具有良好效度和信度，同时简便和操作性强，被广泛应用于各类人群的生存质量测定、临床试验效果评价等领域[19]，特别是在骨科领域的应用[20-21]，SF-36量表显示具有较好的可行性、信度和效度，适用于骨折术后病人生存质量的评价。本研究采用SF-36量表，从生理功能、精力、精神健康、生理职能、躯体疼痛、健康状况、社会功能和情感职能8个维度共36个条目进行病人的生活质量评价，结果显示干预后观察组病人SF-36量表各维度评分明显高于对照组(P<0.05)。说明医护康一体化延续性护理模式中主管医生、护士、康复师、病人和家属始终站在一起，共同促进病人功能的恢复，给予情感的支持和专业的指导，让病人情感上有了依靠，使病人保持舒适。康复师不但针对性地指导患肢的康复功能锻炼，更多的是帮助病人整体上恢复活动能力和生活能力。在医护康人员的共同帮助下可有效缓解病人的焦虑和抑郁情绪，发挥最大潜力，重新恢复高质量的生活。④在延续性护理过程中，护士全程参与，在平等自主、相互尊重和信任的前提下和医生、康复师通过开放的沟通和协调，共同决策，在实施中分工合作、相互配合，共同完成延续性护理的目标。这激发了护士的主观能动性，提高了护士在骨科方面的专业知识和技能，可促进护士骨科专科化的进程。

4 小结

对Pilon骨折术后出院病人实施医护康一体化延续性护理，为病人提供连续、高效、专业、精准的医疗护理服务，从而保证了病人长期系统、规范、科学、个性化的康复功能训练，从而最大限度地恢复了踝关节功能，有效改善了病人的生活质量，明显提高了病人的满意度。