静脉药物配置中心胶塞落屑原因分析

稂文旺，玉丽婷

（广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林541002）

0 引言

静脉给药能快速达到需要的血药浓度、起效快、生物利用度高，但是一旦在给药过程中有污染存在，带来的问题也会非常严重。其中不溶性异物进入体内可造成局部血管堵塞和供血不足，并进一步导致组织缺氧，产生水肿、静脉炎、肉芽肿等，从而引起过敏反应和热原反应[1,2]。虽然给患者输液时使用的输液器中设置了过滤器，可防止微粒进入人体，但有肉眼可见的胶塞脱屑输液，会造成患者的心理恐慌，容易对患者的治疗效果造成不利的影响，增加患者对治疗的不信任，处理不当会引起医患纠纷；另外，脱落的胶塞与药液接触，增加了药液被污染的风险。我院急诊科就有患者在输液中发现胶塞而进行投诉，险些酿成医疗纠纷。

我院2018年12月建立并正式运行PIVAS，并于2019年12月通过自治区卫健委的验收，现承担4个科室的普通输液、全院的化疗药物和肠外营养液调配。我院静配中心一直使用单侧孔注射器，采用九十度同一部位重复进针方式加药，但输液掉塞率非常高，本文作者通过对成品输液配置过程中容易产生胶塞脱落的环节进行干预，寻找胶塞形成的原因，降低成品输液中脱屑的例数，从而降低输液过程中的安全隐患，提高药学服务质量。

1 材料与方法

1.1 材料

浙江灵洋医疗器械有限公司生产的一次性无菌注射器配套用针:规格为（1.2*38）（相当于非一次性使用的12号针头），生产日期：2019年11月1日，有效期3年；规格为（1.6*38）（相当于非一次性使用的16号针头），生产日期：2019年11月21日，有效期3年。检测设备：YB-3双面澄明度检测仪（天津精拓科技）。

1.2 输液

石家庄四药有限公司生产：500mL5%葡萄糖注射液（批号：1907172106，有效期：2021.07.16）、250mL10%葡萄糖注射液（生产批号：1904013504，有效期：2021.03.31），500mL10%葡萄糖注射液（生产批号：1910132101，有效期：2021.10.12），250mL葡萄糖氯化钠注射液（生产批号：1906253501，有效期：2021.06.24），500mL葡萄糖氯化钠注射液（生产批号：1904162104，有 效 期：2021.04.15），100mL0.9%化 钠 注 射液（生产批号：1906023302，有效期：2021.06.23）。

湖南科伦药业有限公司生产(TPN更换的输液)：250mL10%葡萄糖注射液（生产批号：D19082104B，有效期：2022.07），500mL5%葡萄糖注射液（生产批号D19102607A，有 效 期：2022.09），500mL10%葡 萄 糖 注 射 液（生 产 批 号：D19101510B，有效期：2022.09），250mL葡萄糖氯化钠注射液（生产批号A19100201A，有效期：2022.09），500mL葡萄糖氯化钠注射液生产批号（生产批号：D19101612A，有效期：2022.09）。

药品：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）（厂家：大连辉瑞，规格：1.5g，生产批号：AJ6914，有效期：2020.11.30），注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（厂家：瑞阳制药有限公司，规格：2.5g，生产批号：19103142，有效期：2021.09），注射用丙戊酸钠（厂家：四川科瑞德制药有限公司，规格：0.4g，生产批号：200308，有效期：2023.03.24）。

1.3 方法

数据来源：广西壮族自治区南溪山医院PIVAS2019年10月1日至31日配置TPN194袋，出现胶塞脱屑32例（16.49%）；经厂家指导后采用改变穿刺部位、避免穿刺同一部位进针2019年11月1日至23日（简称11月）配置TPN165袋，出现胶塞脱屑19例（11.52%）；在改变进针的基础上把所有TPN输液（葡萄糖注射液和葡萄糖氯化钠注射液）由石家庄四药有限公司更换到湖南科伦药业有限公司后2019年11月24日至12月31日（简称12月）配置TPN238袋,出现胶塞脱屑2例（0.84%）。

因普药和抗生素主要还是使用的石家庄四药有限公司生产的50mL、100m和250mL0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液（未更换输液），笔者又统计了2019年12月1日至31日普药和抗生素7103袋输液（使用侧孔针，采用九十度改为不同部位重复进针方式加药，为了节省输液器采用大输液器和大针头,主要为16号针头）产生胶塞242袋。因掉塞过多2020年1月1日至31日改为使用小针头侧孔针(原先使用的16号针头全部换为12号针头)，进针方法同前,5612袋普药和抗生素输液产生胶塞76袋。分析2019年12月1至2020年1月31日普药和抗生素所有产生胶塞的药瓶种类，对比西林瓶和安瓿瓶的掉塞率，分析其掉塞成因。

因实操中发现不同药品掉塞率有差别，本文作者再把头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）、哌拉西林钠舒巴坦钠和丙戊酸钠各200例分成三组，由同一操作熟练的PIVAS员工采用12号针头九十度不同部位垂直重复进针方式加药，都使用石家庄四药有限公司生产的同一批100mL0.9%氯化钠注射液，每瓶都是加入两支药品。观察掉塞率，研究西林瓶胶塞对掉塞率的影响。

1.4 检查方法

按2020年版中国药典通则中灯检法检查胶塞微粒，在明视距离（指供试品至人眼的清晰观测距离，通常为25cm)内，手持容器颈部，轻轻旋转和翻转容器（但应避免产生气泡），使药液中可能存在的可见异物悬浮，分别在黑色和白色背景下目视检查，重复观察，总检查时限为20秒。成品输液按直、横、倒三步法旋转检视。输液中有大量气泡产生影响观察时，需静置足够时间至气泡消失后检查。用无色透明容器包装的输液，检查时被观察供试品所在处的光照度应为1000～1500lx;TPN光照度增加至约4000lx。

1.5 统计学方法

对干预前后组数据资料采用SPSS 22.0软件χ2检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TPN掉塞率比较

2019年10月1日至31日配置TPN194袋出现胶塞脱屑32例（16.49%）与2019年11月1日至23日改变穿刺部位、避免穿刺同一部位进针后TPN165袋出现胶塞脱屑19例（11.52%），率无显著性差异（P＞0.05），说明改变穿刺部位对TPN的掉塞率无影响。使用同样的进针方式，在更换输液后2019年11月24日至12月31日配置的TPN238袋掉塞2袋（0.84%），与11月比掉塞率有显著性差异（P＜0.01），质量好的输液能显著降低掉塞率。说明TPN胶塞脱落与输液胶塞质量相关。

表1 10月、11月和12月TPN的掉塞率的比较情况

2.2 12月和1月普药掉塞率比较

在使用侧孔针，采用九十度不同部位重复进针方式加药的2019年12月使用大针头（16号针头）和2020年1月尽量采用小针头（12号针头）掉塞率有统计学意义（P＜0.01）见表2。采用小针头能明显降低掉塞率。

表2 12月和1月普药和抗生素的掉塞率的比较情况

2.3 普药掉塞原因分析

西林瓶药品9450袋掉塞321（3.4%）明显高于安瓿瓶药物3265掉塞7例（0.2%）（P＜0.01）见表3，说明普通输液中的胶塞除了来自溶媒，大部分来自切割药品玻璃瓶装的橡胶塞。胶塞主要在西林瓶中产生[3]，有研究表明小针头不易产生胶塞也不容易把西林瓶中的胶塞抽入输液中[4]，这应该是12号针头减少胶塞的原因。

表3 西林瓶药物和安瓿瓶药物掉塞率的比较情况

2.4 不同药品胶塞影响

三种药品的掉塞率有显著性差异（χ2=76.17，P＜0.01）见表4，头孢哌酮钠舒巴坦钠掉塞率65/200（32.5%）明显高于哌拉西林钠舒巴坦钠和丙戊酸钠掉塞率（χ2=20.38，P＜0.01；χ2=71.12，P＜0.01），哌拉西林钠舒巴坦钠丙戊酸钠掉塞率也有显著差异（χ2=23.24，P＜0.01）。在同种条件下掉塞率差别很大，说明药品胶塞质量对掉塞率影响很大。

表4 不同药品胶塞影响

3 讨论

3.1 TPN胶塞脱屑原因

2020年版中国药典规定注射液每次取20瓶检查，不得检出金属屑、玻璃屑、超过2mm的纤维和块状物等明显可见异物。复试中不得检出都不得检出点状物、2mm以下的短纤维和块状物等微细可见异物[5]。但专门针对穿刺落屑和大输液加药后可见异物的结果判定却没有明确的标准。为保障用药安全，本研究通过目视法检查输液中的胶塞落屑，以期寻找PIVAS的落屑原因。很多研究都表明改变进针部位（不在同一部位重复进针）能显著影响普通输液中胶塞微粒的产生[6,7]，但2019年10月与11月对比的试验结果证明进针方式对TPN胶塞无影响。可能是因为TPN需要重复注射器进针的机会并不算太多，这减少了胶塞产生的几率。11月和12月同样采取不在同一部位重复进针，但更换了输液后掉塞率却显著降低，说明胶塞的产生是在TPN插口进针时产生。进针次数不多的情况下注射器重复进针对胶塞几乎无影响[3,8]，这也能证明TPN的掉塞主要原因是输液胶塞的质量。三升袋的插口非常大，对胶塞的损伤也相应很大，输液胶塞质量差时过大的插口产生胶塞的几率就会增高，这应该就是TPN的胶塞成因。

3.2 普药掉塞影响因素

斜面针的顶端外部呈锐利锐角,易于刺入瓶塞,斜面后部连有月牙形的刀面,斜面向前角度越小针尖越锐利,月牙形刃面越锋利,斜面针刺入瓶塞后,橡胶塞因弹力作用而挤入中空部位,造成了月牙形刃面对橡胶塞的切割,这是产生胶屑的主要原因[9]，所以我院使用侧孔针。侧孔式加药针头的针尖为圆锥形实体，针孔位于针头后部，从而避免针尖切割橡胶屑进入药液和堵塞针头的问题，侧孔针进针角度为90度时胶塞脱屑发生率最低[10]，我院PIVAS一直采用此方法。但我院工作人员认为多个针孔的输液会造成外观不漂亮，改进前使用同一部位反复穿刺进针，这种操作方式容易造成胶塞脱落，尤其是制作材料不耐磨的胶塞。在普药试验以前（即2019年12月以前）加药方法我们就改成不同部位重复穿刺，以期减少胶塞。通过此次试验我们发现16号针头明显比12号针头更容易掉塞。虽然大注射液器和自带的16号针头在溶药、吸药和加药时，可以减少耗材、节约时间，使医疗单位获得更大的经济效益，但大量研究也都表明小针头不易产生胶塞也不容易把西林瓶中的胶塞抽入输液中[3]。除此之外还有很多因素影响胶塞的脱落这包括大量穿刺和针头锐度也会也会影响胶塞的产生[11-13]。现我院静配中心采用已知能采用的最优方法来避免胶塞的产生，即使用12号侧孔式加药针头90度进针，不同部位穿刺。

大量研究表明不同基础输液与临床常用药配伍后不溶性微粒数量具有显著差异,那普通输液中掉塞的来源是输液还是药品的胶塞呢？本实验中普通输液的安瓿瓶也会掉塞，说明有胶塞来源于输液本身的胶塞。而本研究和其他实验都表明西林瓶中的掉塞率显著高于安瓿瓶[6]，说明药品瓶塞是普通输液中的胶塞的主要来源。我们还发现某些西林瓶药品掉塞率高于其他药品，因此我们专门设计了试验，在其他所有条件一样的情况下，对比注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠和注射用丙戊酸钠掉塞率。试验结果表明掉塞率有显著差异，特别是注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠掉塞率（32.5%）明显大于注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（13.5%）和注射用丙戊酸钠（1.0%），说明普药的掉塞率和药品的胶塞质量息息相关,这和其他实验的结果完全一致[14-16]。

因为本实验是在实操下进行，还要考虑到成品出药的速度，因此检测的时间受限，检测的结果可能偏低。也是因为时间问题，对成品进行所有不溶性微粒检测不现实，所以只进行了灯检法检测可见异物，而在规定条件下灯检法一般只能观测到粒径大于50μm的不溶性微粒，实际的微粒数是远远大于实验所测的。大量事实表明微粒污染是难以避免的[17]，我们只能尽可能减少微粒污染的来源。由此衷心希望医药公司、药品生产厂家和相关部门在关注输液质量控制的同时，也应当重视胶塞等包装材料的选择和制作，在不影响药品的安全性情况下，采用具有良好弹性、阻隔性，对热、化学品等有耐受性的橡胶，以减少掉塞和对药物安全使用的潜在威胁。