精神科老年住院患者潜在不适当用药情况及危险因素分析*

邱硕程 ，安青青 ，何竹涵 ，褚文昊 ，黄志伟 ，王建欣 ，杨继章

（1. 河北医科大学药学院，河北 石家庄 050017； 2. 河北医科大学第一医院药学部，河北 石家庄 050031）

我国已处于老龄化社会，截至2019 年末，全国60 岁及以上人口为 2.538 8 亿，占全国人口总数的 18.1%［1］。老年人由于身体机能下降与衰退，易合并多种疾病，需服用多种药物，加之药物代谢动力学和药效学的改变，易出现药物相关问题（DRPs）［2］。故老年人易发生潜在不适当用药（PIM），引起严重不良反应。精神类疾病由于病理机制的复杂性及不确定性，更易导致临床PIM的发生。本研究中采用适合我国国情的《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）》［3］（简称《中国标准》），对医院精神科老年住院患者PIM 的发生情况进行了回顾性横断面研究，为临床安全用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取河北医科大学第一医院精神卫生科2019 年1 月 1 日至 2020 年 9 月 1 日的老年（≥60 岁）住院患者603 例。排除使用中成药、中草药；终末期疾病或危重疾病（预期寿命＜12 个月），调查期间疾病急性发作；住院天数＜3 d；因转院出院等原因导致诊疗及用药记录不完整的病例。本研究经河北医科大学第一医院医学伦理委员会批准（批件号20200415）。

1.2 方法

调查患者的住院病历，记录其性别、年龄、文化程度、支付方式、住院天数、疾病情况、用药情况等。以《中国标准》对老年住院患者PIM 情况进行评价。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件分析。计量资料中呈正态分布的采用表示，行 t 检验或 Mann － Whitney U 检验，偏态分布的采用中位数［ M（Q1，Q3）］表示；计数资料采用频数或百分比（%）表示，行 χ2检验。相关危险因素的分析使用多因素Logistic 回归分析，结果以优势比（OR）和 95% 置信区间（95% CI）表示。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

603 例 患 者 中 ，男 357 例 （59.20% ），女 246 例（40.80% ），平均年龄（68.04 ±6.23）岁；患病数中位数为 5 种（3 种，8 种），住院天数中位数为 19 d（12 d，28 d），用药数中位数为 9 种（6 种，13 种）；医保支付 526 例（87.23%），自费 77 例（12.77%）；小学及以下学历 283 例（46.93% ），中学学历 277 例（45.94% ），大专及以上学历 43 例（7.13% ）。

2.2 入院第一诊断

患者入院第一诊断为抑郁的有331 例（54.89%），焦虑184 例（30.51%），痴呆或认知障碍（包括阿尔茨海默病和其他累及认知功能未特指的症状和体征）183 例（30.35% ），器质性精神疾病 ／障碍 151 例（25.04% ），双 相 情 感 障 碍 58 例 （9.62% ），精 神 分 裂 症 52 例（8.62% ），躁狂 36 例（5.97% ），精神和行为障碍 30 例（4.98% ），幻觉、妄想 26 例（4.31% ），急性脑病综合征22 例（3.65% ），帕金森综合征 20 例（3.32% ），睡眠障碍 17 例（2.82% ），偏执 16 例（2.65% ），谵妄 11 例（1.82% ），癫痫 9 例（1.49% ），迟发性运动障碍 9 例（1.49% ），躯 体 化 障 碍 9 例 （1.49% ），强 迫 症 8 例（1.33% ），不宁腿综合征 5 例（0.83% ），躯体形式障碍5 例 （0.83% ），惊 恐 障 碍 4 例 （0.66% ），幻 听 2 例（0.33% ），静坐不能 1 例（0.17% ），自主神经功能紊乱1 例（0.17%）。患者的合并症多以慢性病为主，排名居前五的合并症依次为高血压（275 例）、脑血管病（198 例）、心 脏 病 （134 例 ）、糖 尿 病 （130 例 ）、甲 状 腺 疾 病（128 例）。

2.3 药物总体使用情况

患者在住院期间用药频率最多的前10 种药物依次为劳拉西泮（244 例）、氯化钠（236 例）、佐匹克隆（204 例）、维生素 B6（165 例）、奥氮平（164 例）、米氮平（164 例）、氯化钾（159 例）、艾司唑仑（151 例）、富马酸喹硫平（144 例）、氯硝西泮（131 例）。

2.4 老年人PIM 发生情况

603 例老年患者中，发生 PIM 567 例（94.03% ）。涉及药物频率及占PIM 总发生例数比例较高的前10 种药物依次为劳拉西泮（244 例，43.03% ），奥氮平（164 例，28.92%），艾司唑仑（151 例，26.63% ），喹硫平（144 例，25.40% ），氯硝西泮（131 例，23.10% ），异丙嗪（114 例，20.11% ），硝苯地平（106 例，18.69% ），唑吡坦（97 例，17.11% ），氟哌啶醇（97 例，17.11% ），利培酮（93 例，16.40%）。涉及高风险强度药物的使用频率为451 次，低风险强度药物的使用频率为1 140 次。详见表1 和表2。

2.5 老年疾病相关PIM 发生情况

603 例老年患者中，与疾病相关的 PIM 209 例（34.66% ），其中高血压、痴呆或认知功能受损、骨折相关病理状态的患者相对较多。涉及药物出现频率及占总PIM 发生例数比例较高的前5 种药物依次为阿司匹林肠溶片（69 例，12.17% ），劳拉西泮（35 例，6.17% ），艾司唑仑（21 例，3.70%），奥氮平（20 例，3.53% ），氯硝西泮（16 例，2.82% ）。详见表 3 和表 4。

2.6 PIM 组与非 PIM 组基线资料比较

根据PIM 发生情况将患者分为PIM 组（567 例）和非PIM 组（36 例）。两组患者在性别和支付方式上无显著差异（P ＞0.05）；非 PIM 组患者的文化程度显著高于PIM 组（P ＜ 0.05），年龄显著大于 PIM 组（P ＜ 0.05）；两组患者的住院天数和疾病数无显著差异（P ＞0.05）；非 PIM 组患者的用药数显著少于 PIM 组（P ＜ 0.05）。详见表5。

2.7 PIM 发生的危险因素

以患者的性别、年龄、支付方式、文化程度、住院天数、疾病数、用药数作为自变量，将PIM 的发生作为因变量，进行Logistic 回归分析，结果仅患者的年龄和用药数是 PIM 发生的危险因素（P ＜ 0.05）。详见表6。

表1 老年患者PIM A 级警示药物使用情况Tab.1 The use of alert medications（A）of PIM in the elderly patients

3 讨论

老年患者PIM 的Beers 标准是基于美国医疗情况提出的，但因药物市场、疾病诊疗指南存在地区差异，各国根据本国的人群和药物实际情况制订、发布各自的PIM 标准［4］。对比 Beers 标准，《中国标准》在制订时参考了我国的大量药品不良反应相关数据，有较高的临床参考价值，但未涉及药物间的相互作用。REN 等［5］的研究显示，临床发生潜在药物间相互作用（pDDIs）的情况十分常见，由于pDDIs 易导致药品不良反应和治疗失败，故在PIM 标准中加入pDDIs 评判标准有助于扩大PIM的预防警示范围。国内研究多依据美国Beers 标准和欧洲 STOPP 标准评判我国老年患者的 PIM 情况［6］。HUANG 等［7］、陈张勇等［8］、段蓉等［9］的研究显示，不同标准下PIM 发生率有显著差异，其原因可能与各地患者特性、诊断标准、药品市场情况及用药模式有关。而对于中国老年患者，《中国标准》更具敏感性，且更具中国特色［7－8，10］。故本研究中采用《中国标准》判定。

本研究中纳入精神卫生科住院患者，多药联用现象普遍存在，依据《中国标准》精神科老年住院患者的PIM发生率达94.03%。蔡俊等［11］的研究显示，住院患者的PIM 发生率达 77.10% ；段蓉等［9］的研究显示，老年住院患者的PIM 发生率为58.50%。本研究中，PIM 发生率与其相比相对更高，原因可能是上述两位学者采用的标准为2015 年版《中国老年人潜在不适当用药目录》［12］，而本研究中采用的是2017 年版《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，2017 年版标准是在2015 年版目录的基础上与《中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级诊断标准》［13］合并修订而成。管钰等［14］的研究显示，神经内科门诊老年患者的PIM 发生率为38.55%。低于本研究，可能是因为研究对象门诊患者多存在于其他医疗机构就诊服药或自行于药店等地购买非处方药等情况，仅凭门诊处方较难全面收集用药信息。此外，本研究中的对象是精神科老年患者，相较其他疾病，精神类疾病发病机制的复杂性和不确定性更大，精神类药物的副作用相对较大，从而导致精神类药物所涉及的PIM 在全部PIM 评价标准中占比较大。加之患精神类疾病的老年患者合并的疾病极复杂，因而在无合适替换药物的情况下，为治疗主要疾病，只能选用具有潜在风险的药物，而这一情况进一步导致了PIM 的发生率升高。故本研究中的PIM 发生率较其他研究相对较高，有其合理性。

表2 老年患者PIM B 级警示药物使用情况Tab.2 The use of alert medications（B）of PIM in the elderly patients

表3 老年疾病状态下A 级警示药物PIM 情况Tab.3 PIM of alert medications（A）in elderly patients with diseases

表4 老年疾病状态下B 级警示药物PIM 情况Tab.4 PIM of alert medications（B）in elderly patients with diseases

表5 PIM 组与非PIM 组基线资料比较Tab.5 Comparison of baseline data between PIM and non－PIM groups

表6 PIM 发生的危险因素Tab.6 Risk factors for the occurrence of PIM

精神科老年住院患者中的PIM 发生率极高。Logistic回归分析结果显示，患者的年龄与用药数是PIM 发生的危险因素（P ＜ 0.05），而性别、支付方式、文化程度、住院天数、疾病数则并非其危险因素（P ＞ 0.05）。随着年龄的增长，各器官功能在不断衰竭，病理生理情况相对更复杂，因而高龄患者更易发生PIM；用药数量增加，pDDIs 的可能性增加，PIM 也更易发生。提示临床药师更应关注易发生PIM 患者的用药并及时干预，从而改善目前老年患者PIM 的普遍现状。符合中国医疗实际的《中国标准》对于临床药师指导老年人合理用药具有重要的应用价值。临床药师和医师要根据患者的实际情况，结合PIM 的标准为患者选择相对安全的药品，避免引发严重不良反应。

本研究仍具有一定的局限性，如为单中心的横断面研究，调查对象范围有限；未能长期跟踪患者的完整用药历史；未分析中成药、草药等的影响；样本量相对较小；且本次采用的《中国标准》未能从pDDIs 的角度对PIM 进行评价。可能导致真实世界的PIM 发生率高于本研究结果。后期需扩大研究数据的来源范围，长期随访患者的用药情况，根据中草药的有限成分来分析其影响，加大样本量。

综上所述，精神科老年住院患者PIM 发生率较高，结合具体病例及文献分析，其发生率高存在很多亟需关注的问题。经Logistic 回归分析，PIM 发生的危险因素包括患者的年龄与用药数。临床药师和医师须紧密合作，重视老年患者的相关用药问题，从而降低其用药风险，确保用药安全。