内科医师对全球哮喘防治倡议知晓情况调查

周洁 祁勍 陈龙 武蕊 史光烁 杜鹤 刘亚欣 熊雷 吴志乐 吴国霞

支气管哮喘(简称“哮喘”)是一个全球性的公共卫生问题。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)及美国心肺血液研究所于1994年制订了《全球哮喘防治倡议》(TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA)，为哮喘诊断和治疗提供了关键性建议，为不同健康需求、不同健康服务机构和其他卫生资源提供了相应的策略，已成为普遍认可的哮喘管理指南[1]，且在我国已推广20多年。然而，基层医院受自身诊疗设备、医务人员诊治水平等影响，常对哮喘误诊误治，严重影响患者预后[2]。目前，北京市延庆区尚缺乏对基层内科医师哮喘知识认知和管理状况的相关报道，故笔者对延庆区基层医院进行问卷调查，以了解其对哮喘基本知识和对GINA方案的掌握程度。

对象和方法

1.调查对象：于2020年8月5日至2021年3月16日，采用便利抽样的方法对北京大学第三医院延庆医院及延庆区8家社区卫生服务中心194名在职内科医师进行哮喘知识问卷调查。共计发放194份调查问卷，收回171份，在2名调查负责人共同监督下剔除非相关专业者误填或数据不完整问卷8份，最终纳入有效问卷163份，有效率为84.0%。163名调查对象中，中级及以上职称者68名，初级职称者95名。

2.调查问卷：采用中华医学会北京分会呼吸系病专业委员会哮喘防治学组制定的哮喘知识调查问卷[3]，对调查对象进行问卷调查。调查问卷内容主要涉及哮喘概念、治疗、监测手段及指南更新内容等多个方面，具体问题设置包括哮喘的主要病理基础、主要治疗方法、非重症急性发作最佳给药途径、峰流速仪的使用及其使用价值(多选题)、吸入糖皮质激素优点(多选题)及应注意的问题(多选题)和对GINA方案的了解及应用情况等8个问题。

3.调查步骤：采用“问卷星”程序制作调查问卷，通过微信形式向194名调查对象发放电子文本调查问卷及答案选项，匿名填写，但要求不可查阅书籍及相关文献，并及时完成。问卷提交后，通过程序后台实时记录并汇总数据。

4.统计学处理：采用Excel 2007软件收集及整理数据。计数资料以“人数(构成比/率，%)”进行描述。

结 果

调查发现，52.1%和38.7%的调查对象认为哮喘的主要病理基础是“支气管痉挛”和“非特异性炎症”。选择“吸入β2受体激动剂”及“吸入糖皮质激素”治疗支气管哮喘的占比均未达50.0%，且选择“口服茶碱”及“口服β2受体激动剂”者分别为8.0%和4.3%。62.6%的调查对象能够准确选择“吸入途径”为非重症哮喘急性发作的最佳给药途径。47.9%的调查对象从未听说过峰流速仪，仅有18名使用过峰流速仪。能够知道吸入糖皮质激素4个优点之一的调查对象达到了63.2%～95.7%；仍有不能正确使用者，11.0%(18/163)和12.9%(21/163)的医师未选择“屏气10 s”和“含漱咽部2～3次”；每喷间隔1～2 min的正确选择率也仅为63.8%。63.8%的调查对象从未听说过GINA方案，参加过GINA推广班和执行过GINA方案的调查对象分别有9名和5名。具体见表1。

表1 北京市延庆区163名基层内科医师哮喘相关知识调查情况

讨 论

随着全球范围内推行哮喘教育和管理工作，与发达国家及指南的要求相比，我国哮喘防治依然面临巨大挑战[4-5]。2015年，全球疾病负担研究显示，全球哮喘患者达3.58亿例，较1990年增加了12.6%[6]。而我国10个省市在2012—2015年的“中国肺健康研究”中显示，哮喘总患病率为4.2%，呈逐年上升趋势[7]，已成为严重危害人民健康的慢性气道疾病。

虽然WHO早在1995年即公布了GINA，提出了一套行之有效的管理方案，但基层医院因受地区发展水平、医务人员专业技能等影响，在哮喘诊治中仍存在诸多不规范，严重影响疾病救治水平，增加患者治疗成本[8]。哮喘是气道慢性炎症性疾病，是一种异质性疾病，同时伴有可变的气流受限和气道高反应，并随着病程的延长可导致一系列气道重塑[9]。掌握哮喘病理基础是正确诊断及治疗哮喘的基础，只有正确认识疾病本质，才能合理选择用药。本次调查仅有38.7%的调查对象认识到“气道的非特异性炎症”是支气管哮喘的病理基础，仍有52.1%的调查对象认为是“支气管痉挛”，4.9%的医师选择“细菌感染”，导致在治疗哮喘过程中解痉药和抗感染药物使用不当，增加患者对两药的耐药性，应引起注意。

β2受体激动剂在临床上使用较多，是缓解轻中度哮喘急性症状的首选药物。通常能够在数分钟内迅速缓解支气管痉挛，但长期应用可产生骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱，且可降低其兴奋性或发生潜在心血管系统不良反应，故目前主张按需吸入或短期应用于哮喘急性发作期[10]。糖皮质激素是目前控制气道炎症最有效的首选药品，可改善患者的呼吸道症状和肺功能，降低哮喘急性发作频率和病亡率。但本次调查中，选择以上两类药物的调查对象均不足50.0%。但在使用两药品过程中，存在发作时β2受体激动剂应用良好，而缓解后对控制药物糖皮质激素的依从率明显下降的情况，需要加强基层医师的正确指导及宣传教育，规范患者管理，并积极开展内科医师院内哮喘知识讲座及公众号推送哮喘相关知识等多途径以提高患者治疗依从性。

吸入性糖皮质激素联合支气管扩张剂吸入治疗具有较强的局部抗炎、解痉止喘作用，且所需剂量小、全身性药物不良反应较少[9]，是非重症哮喘急性发作的最佳给药途径，可以快速缓解急性发作，但本调查仍有31.3%的医师选择口服途径。可能与口服给药方式简便易行，而吸入治疗需借助相应的雾化装置，增加了治疗难度或未知性，并依赖于患者较好的用药依从性有关，使得部分医师将常规口服药物作为治疗的首选药推广。

随着吸入性糖皮质激素的普及，我国哮喘总体控制率有了较大程度的提高。一项关于46个国家的研究发现，1998—2012年的“抗炎治疗时期”与1960—1988年“支气管扩张剂治疗时期”相比较，5～34岁哮喘患者在抗炎治疗时期的病亡率明显下降[11]。本次调查对象中知道吸入性糖皮质激素治疗优点的占比并不高，尤其是“长期应用可预防发作”的选项更低，说明基层医师对吸入性糖皮质激素治疗的优点仍存在明显认识不足，应加强基层医院学术讲座，提高医师再教育水平。

不同的吸入方式可导致不同的预后，掌握正确的糖皮质激素吸入技巧亦是一个不容忽视的问题。本调查显示，11.0%和12.9%的调查对象不知道在糖皮质激素吸入治疗时应屏气10 s和清水含漱口咽部2～3 s，每喷间隔时间的选择正确率也仅为63.8%，说明基层医师对长期应用吸入性糖皮质激素的危害(如疗效降低、声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等)并不清楚或根本不重视，与国外研究认为70%～80%的患者不能正确使用吸入装置，许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置的结果一致[12]。建议临床医生、药师或护士应加强吸入装置的运用技巧及用药知识的培训及全程管理，并以实物方式正确演示每一种吸入装置的使用方法，现场指导患者使用过程中的细节，随时评估患者吸入装置的应用情况[10]。

2016年，一项对峰流速仪使用情况的调查指出，89.9%的患者未使用过峰流速仪，其中65.2%源于医生未介绍，提示呼吸专科医师在患者教育中的缺失，峰流速仪的使用推广存在较大不足[13-14]。随着2017年GINA强调了向患者提供教育和哮喘管理技能的重要性，我国专家于2018年在全国范围内推行“哮喘行动计划”，其核心内容即为推广峰流速仪的使用，并在《支气管哮喘患者自我管理中国专家共识》[15]中明确指出，提高哮喘患者自我管理水平是哮喘症状有效控制的重要一环，并推荐了包括呼气流量峰值(PEF)监测的哮喘自我管理工具；并被指南认为是实时、简单且有效的哮喘监测工具，是客观判断哮喘患者病情最常用的手段[16]。本次调查中，仅有1.8%的调查对象使用过峰流速仪并记录曲线，部分使用者占9.2%，而47.9%的调查对象“从未听说”。这说明基层医院应依托现有诊疗手段，依据最新指南，逐步实现哮喘患者峰流速仪的普及应用，并加强医师在患者教育中的指导及宣教作用，提高哮喘患者疾病监测及自我管理能力。

综上，面对我国哮喘高发病率、低控制率的现状，基层医师仍在哮喘基本概念的认识、规范治疗用药、患者自我管理工具的使用等方面存在诸多不足。因此，亟需加强GINA方案在基层医务人员中的推广应用。