保留肋间臂神经与胸前神经的乳腺癌改良根治术对患者上肢功能、感觉及疼痛程度的影响

刘欣金

【摘要】 目的：探讨保留肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）与胸前神经（anterior thoracic nerve，ATN）的乳腺癌改良根治术对患者上肢功能、感觉及疼痛的影响。方法：选取2017年6月-2020年6月于本院行乳腺癌改良根治术的80例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，根据术中是否保留ICBN与ATN将其分为研究组与对照组，每组40例。研究组术中保留ICBN与ATN，对照组则不保留。比较两组淋巴结清扫数目、住院时间、手术时间及术中出血量;比较两组术前与术后3个月上肢前屈、后伸、外展功能;比较两组术后1个月上肢知觉减弱、疼痛、灼痛、麻木等感觉障碍发生情況;比较两组术后1、3个月静息及运动状态下视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分。结果：两组手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后3个月上肢前屈、后伸及外展功能均优于术前，且研究组均优于对照组（P<0.05）。研究组术后1个月上肢知觉减弱、疼痛、灼痛及麻木发生率均低于对照组（P<0.05）。研究组术后1、3个月静息及运动状态下VAS评分均低于对照组（P<0.05）。结论：保留ATN与ICBN的乳腺癌改良根治术可以有效减少患者上肢知觉减弱、疼痛、灼痛、麻木的发生，并且对上肢前屈、后伸、外展功能的恢复具有积极意义，疗效显著，应予推广。

【关键词】 乳腺癌 改良根治术 胸前神经 肋间臂神经 上肢功能

Effect of Modified Radical Mastectomy with Intercostobrachial Nerve and Anterior Thoracic Nerve Retained on Upper Limb Function， Sensation and Pain Degree/LIU Xinjin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-060

[Abstract] Objective： To investigate the effects of modified radical mastectomy with intercostobrachial nerve （ICBN） and anterior thoracic nerve （ATN） retained on upper limb function， sensation and pain of breast cancer patients. Method： The clinical data of 80 patients with breast cancer who underwent modified radical mastectomy of breast cancer in our hospital from June 2017 to June 2020 were retrospectively analyzed， and they were divided into study group and control group according to whether ICBN and ATN were retained during surgery， with 40 cases in each group. In the study group， ICBN and ATN were retained intraoperatively， but not in the control group. The number of dissected lymph nodes， length of hospital stay， operative time and intraoperative blood loss were compared between the two groups. The flexion， extension and abduction of the upper limbs were compared between the two groups before and 3 months after surgery. The incidence of decreased sensation， pain， burning pain， numbness and other sensory disorders of upper extremity were compared between the two groups 1 month after surgery. Visual analogue score （VAS） scores at rest and during exercise were compared between the two groups 1 and 3 months after surgery. Result： There were no significant differences in operative time， number of dissected lymph nodes， intraoperative blood loss and length of hospital stay between the two groups （P>0.05）. 3 months after surgery， the flexion， extension and abduction functions of the upper limbs in both groups were better than those before operation， and those in the study group were better than those in the control group （P<0.05）. The incidences of decreased sensation， pain， burning pain and numbness in the upper extremity of the study group were lower than those of the control group at 1 month after surgery （P<0.05）. VAS scores in the study group were lower than those in the control group at resting and exercise state 1 and 3 months after surgery （P<0.05）. Conclusion： The modified radical mastectomy of breast cancer with ATN and ICBN retained can effectively reduce the occurrence of reduced sensation， pain， burning pain and numbness of the patients upper limbs， and has positive significance for the recovery of the functions of flexion， extension and abduction of the upper limbs. The curative effect is significant and should be promoted.

[Key words] Breast cancer Modified radical mastectomy Anterior thoracic nerve Intercostobrachial nerve Upper limb function

First-authors address： Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.014

乳腺上皮组织中形成的恶性肿瘤称为乳腺癌，在女性中，发病率很高，是女性患恶性肿瘤的首位[1]。目前，大多采用外科手术进行乳腺癌根治治疗，而随着临床对乳腺癌生物学特征进一步深入研究，发现并证实了乳腺癌属于全身性的肿瘤疾病[2]。因此，在治疗理念上要发生转变，从传统根治治疗与扩大性根治治疗，慢慢演变为个性化、功能保护、微创化以及精准化的治疗方向[3]。根据相关研究报道，乳腺癌改良根治术逐步地成为当前乳腺癌治疗的标准术式，且治疗效果已有取代乳腺癌传统根治术的趋势。乳腺癌改良根治术中肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）与胸前神经（anterior thoracic nerve，ATN）未予保留时，术后常发生上肢感觉、功能障碍及胸大肌萎缩等。乳腺癌改良根治术中保留ATN与ICBN可以改善上述情况的发生，但使手术难度增加，如未能彻底清扫淋巴结，则会增加肿瘤转移、复发等风险[4-6]。所以，ATN、ICBN保留与否，一直存有争议。本文主要研究保留ATN与ICBN的乳腺癌改良根治术对患者上肢感觉、疼痛、功能的影响，以期为临床合理判断术式，为患者提供切实可行的手术方案提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2020年6月于本院行乳腺癌改良根治术的80例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：女性;符合乳腺癌的诊断标准，经病理活检明确诊断，临床分期为Ⅰ～Ⅲ期;血凝正常;未出现远处转移;为单侧病变。排除标准：肢体功能异常，患侧存在肩周炎;孕妇及哺乳期妇女;术前有内分泌治疗及放化疗治疗史;严重循环系统、肝肾功能不全;合并有其他系统恶性肿瘤;合并感觉系统障碍，合并呼吸系统疾患。根据术中是否保留ICBN与ATN将其分为研究组与对照组，每组40例。所有患者及家属均知情同意并簽署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均进行乳腺癌改良根治术，研究组术中保留ICBN与ATN，对照组则不保留。患者取平卧位，实施全麻，于肿瘤外缘>3 cm处做切口，具体根据肿瘤位置、大小与乳房形态判断切口形状，如肿瘤在内侧即予横月牙状梭形切口，如肿瘤在外侧则为纵梭形切口。皮瓣游离之后，去除病变乳腺和周围结缔组织，胸大肌往内侧翻，显露出胸小肌，清扫肌间淋巴结;余下乳腺向内牵拉提起，清扫腋窝淋巴结、锁骨下淋巴组织及周围脂肪组织，清扫过程中避开周围胸前神经、胸间峰动脉。沿冈上肌方向提起胸小肌，显露锁骨下静脉及腋窝周围血管，从锁骨下静脉入路分支结扎动静脉，对腋窝淋巴结进行清扫，去除肩胛下肌筋膜层。观察组对肋间臂神经下方淋巴结与腋窝下方淋巴结进行清扫时要注重对ICBN与ATN的保护，对照组则切除ATN与ICBN。术后留置负压引流管，保证引流管通畅，常规对症治疗。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组围术期指标。包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及住院时间。（2）比较两组术前、术后3个月上肢前屈、后伸、外展功能的改变情况，采用测量器测量肩关节前屈（0°～180°）、后伸（0°～60°）、外展（0°～180°）活动度。（3）比较两组术后1个月上肢感觉障碍发生情况。包括上肢知觉减弱、疼痛、灼痛、麻木等。（4）比较两组术后1、3个月静息及运动状态下的疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分进行疼痛程度评价，0分为最低分，表示疼痛程度最低，10分为最高分，表示疼痛程度最高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组年龄31～48岁，平均（41.29±6.34）岁;病程0.5～1.2年，平均（0.84±0.23）年;肿瘤位置：左侧28例，右侧12例;直径3.6～4.7 cm，平均（4.11±0.47）cm;Ⅲ期11例，Ⅱ期17例，Ⅰ期12例;髓样癌7例，导管癌25例，小叶癌8例。对照组年龄32～48岁，平均（42.48±5.00）岁;病程0.4～1.2年，平均（0.79±0.33）年;肿瘤位置：左侧25例，右侧15例;直径3.7～4.6 cm，平均（4.13±0.39）cm;Ⅲ期10例，Ⅱ期19例，Ⅰ期11例;髓样癌6例，导管癌22例，小叶癌12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期指标比较 两组手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术前与术后3个月上肢前屈、后伸及外展功能比较 术前，两组上肢前屈、后伸、外展功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，两组上肢前屈、后伸、外展功能均优于术前，且研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后1个月上肢感觉障碍发生情况比

较 研究组术后1个月上肢知觉减弱、疼痛、灼痛及麻木发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组术后1、3个月静息与运动状态下VAS评分比较 两组术后3个月静息及运动状态下VAS评分均低于术后1个月，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后1、3个月静息及运动状态下VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

目前，乳腺癌已经成为临床常见的一种恶性肿瘤，研究显示，20世纪70年代发病率在全球趋于上升态势，患者发病年龄更趋于年轻化，已严重威胁到女性的身心健康[7-8]。乳腺癌早中期以根治术治疗为首选方案，多能获得理想的临床疗效[9]。随着医学科研不断深入，乳腺癌手术治疗方法逐步地从乳腺癌传统根治术往保乳手术方面发展[10]。其中乳腺癌改良根治术已经成为标准术式，可以达到肿瘤根治的目的。

肋间臂神经作为胸大、小肌的支配主神经，根据胸大肌的支配部位把它分成胸内侧、胸外侧神经。而由于乳腺癌改良根治术缺乏该部位的保护，加上过去对该神经功能存在认知不足，手术操作时易出现损伤ATN的情况[11]。据研究报道，损伤ATN后，胸大肌常出现不同程度的萎缩。乳腺癌改良根治术主要是胸大肌保留，切除胸小肌，胸小肌切除时也常将外侧胸神经（支配胸大肌）一并切断，造成保留胸大肌出现了萎缩现象，没有办法保持胸肌功能、胸壁外形[12]。

根据相关研究显示，在胸外侧神经中超过60%拥有自胸小肌穿行实现胸大肌外侧支配作用，所以在手术操作时，应保护好胸外侧神经[13]。在本文结果中，两组手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），也说明保留ATN与ICBN的乳腺癌改良根治术可行，手术时间不会因此延长、术中出血量不会增加，淋巴结清扫数目也不会降低。

ICBN系肋间第1、3神经外侧的皮支与神经外侧第2肋间皮支的后支共同组成。既往研究显示，ICBN在腋窝中穿行，假如肋间臂神经保留，就有可能造成腋窝淋巴结的清扫不够彻底，从而增加了局部的复发风险，因此建议在术中切除肋间臂神经[14-15]。随着目前临床研究不断深入，ICBN切除后，患者上臂常有酸胀、蚁行的感受，胸壁皮肤有麻木等异常感受，这些都会对患者生活质量产生较为严重的影响[16-17]。文献[18]表明，ICBN自第2肋间直达乳房、背阔肌及肩胛下的血管外侧，并拥有多个分支分布，主支从腋窝底穿行，抵达肩胛下血管外侧，和腋静脉相邻，从而抵达上臂内侧的皮下脂肪。改良根治术一般来说保留了胸长神经与胸背神经，ICBN则没有保留，所以切除肋间臂神经，患者术后上臂常有一过性疼痛、皮肤出现感觉障碍，尽管症状可随时间流逝而减轻，但并不能全部消失[19]。ICBN保留可减轻患者术后上肢感觉障碍[20]。

由于乳腺癌改良根治术有时会切除胸小肌和一部分胸部神经，经常造成肩关节活动方面的阻礙。在本研究结果中，两组术后3个月上肢前屈、后伸及外展的活动度均有所降低，而研究组均优于对照组（P<0.05），说明乳腺癌改良根治术中保留ATN与ICBN对上肢功能恢复有非常积极的临床价值，原因可能为与ATN、ICBN相关的肌肉受到神经营养，防止肌肉萎缩，进一步提升上肢活动度，改善上肢功能。乳腺癌根治术后65%以上的患者存在上肢感觉异常，这可能与ICBN切除及术中损伤有密切关联。在本文结果中，研究组术后1个月上肢知觉减弱、疼痛、灼痛及麻木发生率均低于对照组（P<0.05）。说明保留ATN与ICBN的乳腺癌改良根治术能够使上肢感觉障碍减少，可能因为ICBN保留和臂内侧皮神经在上肢浅层皮肤中存在协同作用，神经末梢可以连续接受基于皮层感受器里传达出的神经冲动，从而减少感觉障碍。术后多数患者因为腋窝淋巴结清理有上肢、腋窝、肩部疼痛出现，为非炎症、非水肿所致疼痛，肋间神经可支配疼痛，普遍证实系神经性疼痛。在本文结果中，研究组术后1、3个月静息及运动状态下VAS评分均低于对照组（P<0.05）。说明乳腺癌改良根治术中保留ATN、ICBN可以让患者术后疼痛水平降低。

综上所述，保留ATN与ICBN的乳腺癌改良根治术可以有效减少患者上肢知觉减弱、疼痛、灼痛、麻木的发生，并且对上肢前屈、后伸、外展功能的恢复具有积极意义，疗效显著，应予推广。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文编辑：田婧）