不同分娩方式对初产妇产后盆底结构及肌力状态的影响比较

周莉芳

【摘要】 目的：探討不同分娩方式对初产妇产后盆底结构及肌力状态的影响比较。方法：选取2019年

6月-2020年6月在本院分娩的210例初产妇为研究对象。根据不同的分娩方式，将其分为顺产组（n=107）和剖宫产组（n=103）。于产后第6周，比较两组产妇产后盆腔结构指标、盆底肌力、盆腔器官脱垂（POP）及压力性尿失禁（SUI）发生情况。结果：静息状态下，两组产妇的BNP、PUA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;最大Valsalva动作下，两组产妇BND比较，差异无统计学意义（P>0.05），顺产组的URA、PUA均显著高于剖宫产组，差异均有统计学意义（P<0.05）。顺产组盆底深层肌力及盆底浅层肌力受损情况与剖宫产组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。顺产组POP、SUI的发生率分别为27.10%、22.43%，均显著高于剖宫产组的11.65%、8.74%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经会阴盆底超声检查对产妇临床症状能做出有效评估，有助于对FPFD患者及时调控及干预。两种分娩方式均对女性盆底结构及功能产生不同程度损伤，其中阴道分娩比剖宫产对产后早期盆底结构造成的损伤更为显著。

【关键词】 阴道顺产 剖宫产 初产妇 盆底结构 肌力状态

Comparison of the Effects of Different Delivery Methods on the Postpartum Pelvic Floor Structure and Muscle Strength State of Primipara/ZHOU Lifang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -122

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different delivery methods on the postpartum pelvic floor structure and muscle strength state of primipara. Method： A total of 210 primiparas who delivered in our hospital from June 2019 to June 2020 were selected as the research object. According to different delivery methods， they were divided into natural delivery group （n=107） and cesarean section group （n=103）. At 6th week postpartum， the pelvic structure indexes， pelvic floor muscle strength， incidence of pelvic organ prolapse （POP） and stress urinary incontinence （SUI） were compared between the two groups. Result： In the resting state， there were no significant differences in BNP and PUA between the two groups （P>0.05）. Under the maximum Valsalva movement， there was no significant difference in BND between the two groups （P>0.05）. The URA and PUA of the natural delivery group were significantly higher than those of the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the cesarean section group， there were no significant differences in the damage of pelvic floor deep muscle strength and superficial muscle strength in the natural delivery group （P>0.05）. The incidence of POP and SUI in the natural delivery group were 27.10% and 22.43%， which were significantly higher than 11.65% and 8.74% in the cesarean section group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The perineal pelvic floor ultrasound examination can effectively evaluate the clinical symptoms of parturient women， which is helpful for timely regulation and intervention of patients with FPFD. The two delivery methods have different degrees of damage to female pelvic floor structure and function， and vaginal delivery caused more significant damage to the pelvic floor structure in early postpartum period than cesarean delivery.

[Key words] Vaginal delivery Cesarean section Primipara Pelvic floor structure Muscle strength state

First-authors address： Xinzhou Maternal and Child Health Hospital， Wuhan 430415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.029

女性盆底功能障碍疾病（female pelvic floor dysfunction， FPFD）是由盆底组织结构及肌肉损伤或盆底功能缺陷引起的妇科疾病[1]。妊娠和分娩过程中，子宫随胎儿生长发育不断增大，出现盆底负重增加及盆底结构变化，导致盆底软组织受损，盆底肌功能降低。另一方面，女性分娩中，随盆底肌肉扩张及拉伸，造成阴部神经组织、盆底肌肉、筋膜撕裂，血管和神经组织阻断等症状，易引起盆底结构变化出现盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse， POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）、产后性功能障碍、子宫脱垂等症状，同时也是造成FPFD及盆底肌功能下降的重要因素[2-3]。近年来，FPFD发病人数呈逐年增长趋势，其中分娩导致POP、SUI的患病率高达16%～34%[4]。研究指出，POP、SUI症状已对产妇造成极大的生理及心理困扰[5-6]，严重影响产妇健康生活质量。因此，及时诊断、评估盆底功能对降低FPFD发病率，提高产妇的生活质量尤为重要。

经会阴盆底超声检查是利用超声检测仪进行检测，能精准诊断患者盆底器官及组织情况，是盆底结构和功能的首选检查方式[7]。既往有学者研究指出，阴道顺产对盆底功能及盆底结构变化会造成直接损伤[8]，导致盆底结构异常，引发POP、SUI等疾病，但对剖宫产是否对盆底结构变化及盆底功能具有保护作用仍存在较大争议。故本研究将通过经会阴盆底超声检测初产妇产后第6周盆底结构变化及对盆底肌力影响，以探讨两种分娩方式对早期盆底结构及肌力状态的影响，旨在为临床提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2020年6月在本院分娩的210例初产妇为研究对象。（1）纳入标准：①均为单胎足月分娩者;②年龄>20岁且<40岁;③未使用产钳等助产器械者;④无泌尿系统疾病、慢性咳嗽、便秘病史等影响盆底功能疾病者[9]。（2）排除标准：①合并严重的慢性肾脏病史、尿失禁病史者;②伴有严重的妊娠期糖尿病、高血压、羊水量异常者;③合并严重盆底功能障碍性疾病及有盆腔手术史者;④低于小学学历者。根据不同的分娩方式，将其分为顺产组107例和剖宫产组103例。本研究经院内医学伦理委员会批准，均获得患者同意并签署知情同意书。

1.2 方法 选用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，配置RIC5-9-D阴式探头（美国通用电气公司）对所有初产妇于产后第6周恶露干净后进行经会阴盆底超声检查，并记录分析所有产妇盆底结构及肌力状态变化，具体如下。（1）盆底结构检测：嘱咐受检产妇排空膀胱10 min后，呈膀胱截石位，仰卧于检测床上。检查医师将探头前端涂抹少量耦合剂并套上安全套，将其置入会阴处，紧贴阴道壁前端缓慢向膀胱颈口移动，在此过程中，检查医师应注意探头与会阴面接触力度，防止探头对脱垂脏器造成压迫。其次，将探头呈倾斜状态及旋转探头方向，精细状态观察尿道、膀胱颈到耻骨联合的图像变化。探头正对尿道口外正下方，通过矢状切面及冠状切面依次显示耻骨联合、膀胱、逼尿肌及尿道的厚度。再次上下调节探头，取经耻骨联合线下缘至耻骨联合中轴线呈45°夹角作为参考线。观察静息状态与最大Valsalva动作时盆腔脏器的位置和运动情况，成像2～3次，取静息状态与最大Valsalva动作时清晰的盆底正中矢状面超声二维图，于静息状态下测量膀胱颈的位置（BNP）、膀胱尿道后角（PUA），并在最大Valsalva动作时测量PUA、膀胱颈移动度（BND）、尿道旋转度（URA）。（2）肌力状态检测：由专业的妇科医师通过“徒手法”检测产妇盆底肌力。检查前，嘱咐受检产妇排空膀胱，呈膀胱截石位，妇科医师需佩戴无菌手套，左手掌心轻压产妇腹部，右手食指及中指缓慢进入产妇阴道，其中右手距离阴道后穹窿正下方1.5 cm处检测盆底深层，中指放置阴道口内1 cm处检查浅层肌肉群，产妇尽量收缩会阴，并记录持续收缩时间及连续完成次数。

1.3 观察指标及判定标准 以下指标采集时间均为产后第6周，且恶露完全干净，按具体的指标测评时间段严格进行，每例采集时间为不少于20 min。（1）比较盆腔结构指标，选用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪测量静息状态和最大Valsalva动作下BNP、PUA、BND、URA变化。（2）比较对两组盆底肌力的影响，根据改良牛津肌力分级（modified Oxford scale， MOS）标准对两组初产妇盆底深层肌力及浅层肌力进行分级[10]，见表1。受损率=（0级例数+Ⅰ级例数+Ⅱ级例数）/总例数×100%。（3）比较两组POP及SUI发生情况。

1.4 統计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的平均年龄、孕周、分娩前BMI、教育程度情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组产妇静息状态及最大Valsalva状态下盆腔结构指标比较 静息状态下，两组产妇的BNP、PUA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;最大Valsalva动作下，两组产妇BND比较，差异无统计学意义（P>0.05），顺产组的URA、PUA均显著高于剖宫产组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组产后盆底肌力比较 顺产组盆底深层肌力及盆底浅层肌力受损情况与剖宫产组相比，差异均无统计学意义（字2=0.375、1.829，P=0.540、0.176），见表4。

2.4 两组POP、SUI发生情况比较 顺产组POP、SUI的发生率分别为27.10%、22.43%，均显著高于剖宫产组的11.65%、8.74%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

盆底肌功能可维持膀胱、子宫、直肠等盆腔器官位置稳定性及正常生理功能。女性妊娠期及分娩过程中，盆底组织受重力因素的影响，其盆腔器官位置发生变化，盆底支撑组织出现损伤、松弛等症状，造成女性盆底功能障碍[11]。妊娠与分娩可引起盆底神经肌肉损伤，是造成FPFD的两个重要因素[12-13]。目前，阴道顺产与剖宫产是两种主要的分娩方式。阴道顺产是在胎儿与母亲均发育正常且保证孕妇具备良好的身体条件，無需人工干预，经阴道自然分娩的过程，分娩过程中，由于子宫收缩，胎头挤压，造成盆底肌产生压迫，盆底延长拉伸，造成盆底肌肉撕裂[14]。剖宫产是指以剖开腹壁和子宫的方式取出胎儿的过程，避免胎儿经阴道造成盆底软组织受损风险。因此，有学者认为剖宫产对盆底功能具有保护作用[12]。随着医学技术的发展，剖宫产被采用情况越来越常见，与阴道分娩相比，该方式是以剖开腹壁和子宫的方式取出胎儿，对患者会阴体和膀胱位置的变化程度明显减轻，盆底神经损伤发生率及肌纤维肌力降低率明显减小，降低盆腔器官脱垂风险。因此，有学者认为剖宫产对盆底功能具有保护作用。但研究指出，妊娠是造成盆底损伤的重要因素之一，妊娠过程中，子宫体积随胎儿重量随之增大，盆底组织长期处于受压状态，进而造成产妇盆底损伤。另外，受妊娠期受激素水平影响，盆底组织也可能出现松弛症状，说明了妊娠和分娩方式均存在不同程度的损伤 [15-16]。近年来，关于两种分娩方式对盆地结构及功能影响程度比较仍存在较大争议，对女性盆底功能障碍性疾病治疗方法的研究迫在眉睫。提示笔者进一步探究的必要性。

基于以上理论，本研究通过经会阴盆底超声检测应用于两组不同分娩方式中，结果显示，静息状态下，两组产妇的BNP、PUA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;最大Valsalva动作下，两组产妇BND比较，差异无统计学意义（P>0.05），顺产组的URA、PUA均显著高于剖宫产组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这得益于经会阴盆底超声检查可清晰动态观察静息状态及最大Valsalva动作下膀胱颈角度的变化，并精细计算出膀胱颈下移度等，是评估尿道膀胱解剖学改变的重要指标[17-19]。盆底超声检查可为产妇临床症状做出评估，有利于及时调控及干预病情发展。同时，在最大Valsalva动作时，顺产组URA、PUA明显增大，提示产妇经阴道顺产后应尽早进行盆底功能结构恢复。顺产组盆底深层肌力及盆底浅层肌力受损情况与剖宫产组相比，差异均无统计学意义（P>0.05），这可能与妊娠期子宫大小、胎儿体重、激素变化等因素有关，妊娠期胎盘分泌出大量激素，造成盆底结构出现变化，宫颈和膀胱颈均出现明显增高，尿路支撑力强度降低，已超出盆底支撑力所承受的负荷代偿范围，继发性缺氧、缺血导致盆底肌组织受损，造成盆底肌力障碍。盆底肌力受损与分娩方式无关。Aragón等[20]研究发现，产后24周阴道顺产组SUI发生率（34.30%）明显高于剖宫产组（5.20%），这可能和妊娠期子宫增大，膀胱尿道呈漏斗状有关;其次，过度拉伸造成盆底损伤，导致尿道关闭出现异常，促进了产后SUI和POP的发生。阴道顺产无法避免对膀胱、耻骨等造成的改变和移位，因此增加了SUI、POP发生风险，但同时也说明了阴道顺产并非造成盆底结构功能变化的首要因素。本研究结果显示，顺产组POP、SUI的发生率分别为27.10%、22.43%，均显著高于剖宫产组的11.65%、8.74%，差异均有统计学意义（P<0.05），与上述研究内容一致。本研究的不足之处在于选取时间较短，仅收集了两组分娩方式初产妇产后第6周的盆底数据，研究结果可能存在偏差，后期可延长样本时间，以全面了解患者远期预后效果做进一步研究。

综上所述，经会阴盆底超声检查能对产妇临床症状做出有效评估，有助于对FPFD患者及时调控及干预。两种分娩方式均对女性盆底结构及功能产生不同程度损伤，其中阴道分娩比剖宫产对产后早期盆底结构造成的损伤更为显著。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文编辑：姬思雨）