胸腔镜手术中可视双腔支气管导管插管学习曲线的建立

杜素贞 王茜 马洪涛 张志刚

双腔支气管导管（Double-lumen tube，DLT）是胸腔镜手术中实施肺隔离时常用的麻醉设备[1]，通过支气管导管实现肺隔离，一方面可清楚暴露术野，另一方面术中便于吸引分泌物或血液。肺隔离技术是每个麻醉医师必须掌握的技能，肺隔离的效果取决于支气管导管定位是否准确，如定位不准确患者术中容易出现低氧血症、气道压升高、CO2蓄积等并发症。因此，快速而准确地定位是麻醉医师关注的重点。传统的支气管导管需要纤维支气管镜（FOB）协助调整定位[2，3]，操作费时费力，且容易造成患者气道损伤和感染。可视双腔支气管导管（Video double-lumen tube，VDLT）可以同步监测导管位置，缩短插管时间，提高插管成功率。本研究通过绘制胸腔镜手术中VDLT插管的学习曲线，了解学习VDLT插管的难易程度，为相关教学培训提供参考，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究受试对象为6位住院医生，均能够熟练进行气管插管，但从未使用过VDLT。6位住院医生均在主任示教下认真学习，学会VDLT安装、进管、旋转导管和定位。选择在我院择期行胸腔镜手术的患者90例，入选标准：①年龄18～75岁；②ASAⅠ～Ⅲ级；③身高165～180cm；④术中需插入左侧35或37号VDLT；⑤术前未行放化疗；⑥行肺段、肺叶或肺楔形切除。排除标准：①行肺隔离术禁忌者；②Mallampati分级Ⅲ级以上者；③张口度＜3cm者；④合并严重器质性疾病者；⑤言语沟通困难者。每位住院医师随机选择其中15例患者行VDLT插管。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮，无术前用药。患者入室后，开放静脉通路，常规监测血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、心电图（ECG）。麻醉前将显示器与VDLT的视频器接口相连并确保显示正常。麻醉诱导前吸氧去氮5min，静脉滴注舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg、丙泊酚血浆靶控浓度2.5～3.5μg/ml、瑞芬太尼血浆靶控浓度2～8μg/ml，患者脑电双频指数（BIS）值至40～60后给予罗库溴铵 0.6～1.0mg/kg，90s后行气管插管术。

1.2.2 插管方法 根据患者身高选择35或37号导管。导管均用奥布卡因凝胶充分润滑，润滑时需注意切勿涂抹摄像头，以免影响操作。且摄像头需提前1min打开预热，以免产生蒸汽，影响清晰度。喉镜暴露声门后，麻醉医生右手持支气管导管，待支气管导管蓝色套囊通过声门后，观察显示屏，并在其引导下将导管插入左侧支气管内，待视野内仅见蓝色套囊边缘时，充气，固定导管。标准位置应为：右侧气管导管开口处可见隆突、右侧支气管开口和左侧支气管导管的蓝色套囊边缘，其边缘应与隆突齐平或低于隆突[4]，右侧开口距隆突1cm左右。术中吸入七氟醚，靶控输注瑞芬太尼，间断静注罗库溴铵10mg/次，维持患者BIS值为45～60。

1.3 观察指标术前访视时，记录患者一般情况，包括性别、年龄、身高、体重、ASA分级、张口度、甲颌距、Mallampati分级；VDLT插管时，记录支气管到达目标位置时间、插管次数、插管成功率。

1.4 统计学分析及学习曲线绘制采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。累积和（CUSUM）的计算：σ=Xi-Xσ，Xi为0（本次插管成功）或1（本次插管失败），Xσ为0.02。设定VDLT插管目标一次成功率为98%。学习曲线绘制：制作每位住院医生VDLT插管的学习曲线，横坐标为插管次数，纵坐标为σ，最后再制作所有麻醉医生累积和的总和曲线。

2 结果

2.1 患者一般情况比较患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 每位医生VDLT插管患者一般情况比较

2.2 学习曲线每位住院医生及所有住院医生VDLT插管的学习曲线见表2、图1～7。

表2 每位住院医生及所有住院医生VDLT插管累积和

图1 医生1的学习曲线

图2 医生2的学习曲线

图3 医生3的学习曲线

图4 医生4的学习曲线

图5 医生5的学习曲线

图6 医生6的学习曲线

图7 所有医生的累积和

3 讨论

3.1 学习曲线的意义VDLT插管同其他麻醉方法一样，都需要反复的操作和实践才能熟练掌握。经过一定数量的临床实践操作，VDLT插管成功率才能提高，并发症发生率才能降低。建立学习曲线的意义是衡量初学者达到基本掌握该技能所需的例数。累积和控制图是ISO9000标准中一种医学领域普遍使用的统计方法[5]，在椎管内穿刺、颈内静脉穿刺、桡动脉穿刺等操作的学习曲线制作中应用较多。假定受试者的经验相同，通过相同的培训学习，得到一个相对稳定的学习成功率值，然后经过累加，得到所有受试者的平均成功率，即学习曲线建立的途径。依据统计学原理，学习曲线的斜率刚开始变小时对应的点即为受试者稳定掌握该项技能所需的操作次数。

3.2 VDLT插管学习曲线的判定医生1学习曲线的斜率刚开始变小时对应的插管次数是9次，医生2、3、4、5学习曲线的斜率刚开始变小时对应的插管次数是8次，医生6学习曲线的斜率刚开始变小时对应的插管次数是6次，基本掌握了VDLT插管的操作过程。通过对6位医生学习过程和累积和的分析，发现每位医生的学习过程基本相似，由此得出VDLT插管大约9次后基本能够掌握此项操作技能，而且VDLT插管方法比较易学且统一。学习曲线为临床教学提供了培训依据，从而更好地掌握肺隔离技术。

近年胸腔镜手术越来越多，应加快培养麻醉医师队伍，熟练掌握肺隔离技术，为外科手术提供保障。