右美托咪定复合全身麻醉对肝癌切除术患者麻醉效果和血流动力学的影响研究

何慧娟　　漆勇　　李萍　　毕兴华　　刘礼霞

[摘要] 目的 分析予以肝癌切除術患者右美托咪定复合全麻的麻醉效果及对血流动力学的影响。 方法 将2018年1月至2020年6月于本院择期开展全麻肝癌切除术的200例患者为研究对象，依据随机数表法分成对照组（全麻诱导前10 min静脉予0.9%氯化钠注射液）和观察组（全麻诱导前10 min静脉予右美托咪定）各100例，比较两组不同时间点平均动脉压（MAP）与心率、静息疼痛数字评分（NRS）与Ramsay镇静评分、术中血管活性药使用比例、麻醉药用量、术后并发症与首次排气时间。 结果 观察组T1、T2、T4、T5、T6及T7的MAP水平和T1、T3、T4、T5及T6的心率水平低于对照组，T4、T5、T6及T7的静息NRS和T4、T5的Ramsay镇静评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组瑞芬太尼、丙泊酚及曲马多用量少于对照组，艾司洛尔以及乌拉地尔使用比例低于对照组，阿托品使用比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症出现少于对照组，术后排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对行肝癌切除术的患者开展右美托咪定复合全麻能获取良好围术期镇痛镇静效果，且血流动力学及麻醉恢复期平稳，能减少麻醉及镇痛药用量，减少并发症出现，有助于术后肠道功能恢复。

[关键词] 肝癌切除术;全身麻醉;右美托咪定;麻醉效果;血流动力学;平均动脉压

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）09-0129-05

Research on the impacts of dexmedetomidine combined with general anesthesia on anesthesia effect and hemodynamics in patients undergoing liver cancer resection

HE Huijuan   QI Yong   LI Ping   BI Xinghua   LIU Lixia

Department of Anesthesiology， Ningbo Medical Center Lihuili Hospital， Ningbo   315000， China

[Abstract] Objective To analyze the impacts of dexmedetomidine combined with general anesthesia on anesthesia effect and hemodynamics in patients undergoing liver cancer resection. Methods A total of 200 patients undergoing liver cancer resection under general anesthesia admitted to our hospital from January 2018 to June 2020 were selected as the research objects， and they were divided into the control group（n=100） and the observation group（n=100） according to the random number table method. The control group was intravenously given 0.9% sodium chloride injection 10 min before induction of general anesthesia， while the observation group was intravenously given dexmedetomidine 10 min before induction of general anesthesia. The mean arterial pressure（MAP）， heart rate， resting pain numerical rating scale（NRS）， Ramsay sedation score， proportion of vasoactive drugs used during operation， anesthetic dosage， incidence of postoperative complications and first exhaust time were compared between the two groups at different time points. Results MAP levels of T1， T2， T4， T5， T6 and T7 and heart rate levels of T1， T3， T4， T5 and T6 in the observation group were lower than those in the control group， while resting NRS of T4， T5， T6 and T7 and Ramsay sedation scores of T4 and T5 were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. In the observation group， the dosage of remifentanil， propofol and tramadol was less than that in the control group， the proportion of esmolol and urapidil in the observation group was lower than that in the control group， and the proportion of atropine in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was less than that in the control group， and the postoperative exhaust time was shorter than that in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine combined general anesthesia in patients undergoing liver cancer resection can obtain good anesthesia and sedation effects during perioperative period， and the hemodynamics and recovery period of anesthesia are stable， which can reduce the dosage of anesthesia and analgesics， reduce the incidence of complications and contribute to the rehabilitation of intestinal function after operation.

[Key words] Liver cancer resection; General anesthesia; Dexmedetomidine; Anesthesia effect; Hemodynamics; Mean arterial pressure

肝癌作为我国目前较为常见的恶性肿瘤之一，死亡率仅在食管癌和胃癌之后。目前临床治疗时多选择手术切除。开展肝癌切除术的患者常伴随肝功能损伤，在手术期间肝脏会出现缺血再灌注损伤，提升交感神经的兴奋性，使机体出现应激反应，增加心肌的耗氧量，最终会使术中麻醉风险大大增加，对患者的手术效果和预后产生不利影响[1-2]。因此，如何减轻围麻醉期的应激反应，减少肝脏的缺血再灌注受损，降低麻醉及镇痛药用量，确保麻醉过程稳定意义重大。经研究证实[3-4]，右美托咪定有着抑制交感活性、维持围术期血流动力学稳定与减少炎性应激反应等多种作用，同时不会明显抑制呼吸系统，可对肝脏的缺血再灌注受损发挥良好保护作用。然而当前有关右美托咪定在肝癌切除术中的对照研究较少。为此，现对2018年1月至2020年6月于本院择期开展全麻肝癌切除的200例患者开展研究，分析予以该类患者右美托咪定复合全麻的麻醉效果和对其血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月至2020年6月于本院择期开展全麻肝癌切除术的200例患者作为研究对象，依据随机数表法分成对照组、观察组各100例，对照组男78例，女22例;年龄18～72岁，平均（45.3±10.2）岁;美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级58例，Ⅱ级42例。观察组男76例，女24例;年龄20～75岁，平均（45.4±10.1）岁;ASA分级：Ⅰ级56例，Ⅱ级44例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究得到院内医学伦理委员会许可，同时均取得患者和其家属知情同意并签署有关书面说明。

纳入标准[5]：（1）年龄≥18岁。（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。（3）可耐受手术。（4）有完整的临床资料。

排除标准[6]：（1）肝肾心等重要脏器存在严重病者。（2）存在房室传导阻滞或者窦性心动过缓者。（3）存在甲亢者。（4）存在神经或者精神类疾病者。（5）近期应用过有关药物者。（6）存在麻醉药过敏史者。（7）出血量超过1000 mL者。（8）孕期或者哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 观察组  术前均禁食6～8 h，同时禁饮2～4 h，进入手术室后立即建立起静脉通道，严密监测患者的平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率以及呼吸频率等。开展麻醉前予8 mL/kg乳酸钠林格液（浙江天瑞药业有限公司，500 mL，国药准字H20033783）静滴，开展麻醉诱导前10 min予0.5 μg/kg右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，2 mL：0.2 mg，国药准字H20183219）负荷剂量在10 min之内结束泵注后以0.2 μg/（kg·h）剂量维持，同时持续到关腹。麻醉诱导方案如下：0.6 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，1 mL：50 μg，國药准字H20054171）静滴，1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，50 mL：500 mg，国药准字H20133360）靶控输注直到脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）≤60后静脉予0.2 mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，10 mg，国药准字H20060869），等到2 min之后经口开展气管插管。整个手术过程中持续泵入0.15～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，1 mg，国药准字H20030197）、0.1～10.0 μg/（kg·min）苯磺酸顺阿曲库铵和靶控输注丙泊酚维持，结合手术刺激的强度大小、血流动力学和BIS水平对给药剂量进行调整，将麻醉深度控制在合理范围内（BIS在45～60），间隔3 h进行0.15 μg/kg舒芬太尼追加。手术结束将气管导管拔出后，送往麻醉恢复室进行观察，直到和出室标准相符后才能转入病房。术中结合需要加以麻黄碱、阿托品、艾司洛尔、乌拉地尔以及去甲肾上腺素等血管活性药，将血压控制于基础血压上下20%范围内，同时心率在100次/min以下。结合患者疼痛程度静脉予1 mg/kg曲马多（湖北潜江制药股份有限公司，2 mL：100 mg，国药准字H10980060）。

1.2.2 对照组  对照组麻醉前处理和麻醉诱导方法同观察组，并在麻醉诱导之前10 min予以等同剂量的0.9%氯化钠溶液（辰欣药业股份有限公司，100 mL，国药准字H20013310）。

1.3 观察指标

统计并比较两组麻醉诱导开始前10 min（T0）、诱导时（T1）、完成插管后5 min（T2）、拔管时（T3）、完成拔管后5 min（T4）、完成拔管后10 min（T5）、手术后1 h（T6）、手术后2 h（T7）几个时间点MAP与心率;T4、T5、T6及T7几个时间点的疼痛数字评分（Numerical rating scale，NRS）与Ramsay镇静评分，NRS评分0～10分，分数越高即疼痛越严重[7]。Ramsay镇静评分在1～6分，2～4分代表镇静满意，5～6分代表镇静过度[8];对比两组术中曲马多、瑞芬太尼以及丙泊酚等麻醉药的使用剂量与麻黄碱、阿托品、艾司洛尔、乌拉地尔以及去甲肾上腺素等血管活性药的使用比例;对比两组术后窦性心动过速或过缓、低血压、高血压、呛咳、躁动、恶心以及呕吐等并发症出现情况和首次排气时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，三组及三组以上正态计量资料比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点MAP及心率比较

观察组在T1、T2、T4、T5、T6及T7的MAP和T1、T3、T4、T5及T6的心率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），余下时间点的MAP及心率比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.2 两组拔管后不同时间点静息NRS和Ramsay镇静评分比较

观察组在T4、T5、T6及T7的静息NRS和T4、T5的Ramsay镇静评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），余下时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.3 两组术中麻醉药用量及血管活性药使用比例比较

观察组的瑞芬太尼、丙泊酚及曲马多用量少于对照组，同时艾司洛尔以及乌拉地尔使用比例低于对照组，而阿托品使用比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组麻黄碱与去甲肾上腺素使用比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组术后并发症发生率比较

观察组呛咳、躁动、呕吐以及恶心等并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组高血压、低血压、窦性心动过速以及窦性心动过缓发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.5 两组术后排气时间比较

观察组、对照组术后排气时间分别为（48.5±6.8）h、（60.8±8.6）h，差异有统计学意义（t=11.219，P=0.001）。

3 讨论

肝癌在临床较为常见，早期无明显特征，中晚期会出现肝区明显疼痛、进行性消瘦、腹胀、上腹部包块等。目前治疗首选手术切除，然而手术会给患者带来较大创伤和刺激，易使机体产生强烈的应激反应，通常术中需较高剂量麻醉及镇静药以维持麻醉深度[9]。术中出血量过高属于术后患者死亡和各类并发症出现的一个重要原因，对术中输血量进行合理控制能改善患者的预后[10]。积极探索出最低用药剂量与最佳麻醉效果，对脏器功能起到保护作用同时减轻机体的应激反应过度意义重大。

右美托咪定属于美托咪定活性的右旋异构体，其抗交感、镇痛镇静效果更佳，其主要能对α2A受体亚型发挥作用，起到减少去甲肾上腺素释放、抑制神经元兴奋、中断疼痛信号传导的效果，同时可对突触后膜受体起到激动作用，降低交感神经活性，进而使得血压及心率降低[11-12]。右美托咪定是一种安全有效的麻醉辅助药物，属于新型高选择性α-肾上腺素能受体激动剂，有着剂量依赖性镇静催眠作用，能使其他麻醉药用量减少，进而减少因麻醉药带来的副作用，同时还有无呼吸抑制、抑制交感活性以及镇痛等药理性质，其能激动中枢神经系统α受体最密集地区的脑干蓝斑核，引发同时维持自然的非动眼睡眠状态，起到镇静催眠作用[13-14]。有学者发现[15]，在全麻诱导前予以右美托咪定能对肾素血管紧张素醛固酮系统起到良好抑制作用，减轻围术期的各类应激反应，将血流动力学维持在平稳状态。据有关研究显示[16]，开展全麻肝癌切除术的患者于术后苏醒期生命体征常常会出现一定幅度波动，产生呼吸急促、心率增快以及血压上升等临床表现。本研究发现，观察组气管插管以及拔管前后的MAP与心率比对照组更平稳。因抑制过度应激，使得观察组艾司洛尔以及乌拉地尔使用减少。此外，观察组麻醉药用量比对照组更少，考虑原因可能和右美托咪定能提升机体的痛觉阈值，起到良好镇静催眠作用有关。

麻醉恢复期迅速且平稳对提升患者舒适度及围术期安全性有着重要作用。罗超等[17]对60例开展全麻下肝癌切除的患者进行研究，一组于全麻诱导前10 min静脉应用0.9%的氯化钠注射液设为对照组，一组于全麻诱导前应用右美托咪定设为观察组，结果发现，观察组在T4、T5、T6及T7的静息NRS和T4、T5的Ramsay镇静均低于对照组，呛咳、躁动、呕吐以及恶心等并发症发生少于对照组。本研究发现，观察组T4、T5、T6及T7的静息NRS和T4、T5的Ramsay镇静评分低于对照组，且呛咳、躁动、呕吐以及恶心等并发症出现少于对照组，这和罗超等研究中的结果相一致，分析原因是右美托咪定和脊髓中的α2受体相结合起到镇痛效应同时，具有镇静以及减轻焦虑效果[18]。经合理用药和全面、科学围术期麻醉管理，能确保患者麻醉恢复平稳且快速。

腹腔手术刺激和阿片药大剂量应用会影响术后肠道功能恢复[19]。本研究发现，观察组术后的首次排气时间短于对照组，原因可能是右美托咪定辅助镇痛以及镇静作用能使麻醉药以及镇痛药量大大减少。右美托咪定常见副反应有高血压、低血压以及窦性心动过缓等，可能和该药对迷走神经的刺激造成其张力升高有关，低血压出现可能与该药和麻醉药血药浓度之间叠加作用相关，各类不良反应出现和用药剂量及速度有着紧密联系[20]。本研究发现，观察组9例出现心动过缓，经静脉应用阿托品后多数缓解，未出现心脏骤停和严重低血压等情况。

此外，本研究仍存在一定的不足之处，如选取的样本数量过少，同时研究时间较短，未对两组开展深入远期随访，未来还需增加样本量，延长研究时间，对两组开展更一步观察，以分析右美托咪定复合全麻应用于肝癌切除术患者的有效性与安全性。

总之，对行肝癌切除术的患者开展右美托咪定复合全麻能获取良好围术期镇痛镇静效果，且血流动力学及麻醉恢复期平稳，能减少麻醉及镇痛药用量，减少并发症出现，有助于术后的肠道功能恢復。

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（收稿日期：2020-09-19）