终末质控降低超期未返修率策略

文/滨州医学院附属医院 刘洪云

随着我国医保逐渐推行DRG付费，医院越来越关注病案数据质量，病案首页的填报要求越来越高。2019年4月17日，国家卫生健康委发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，文中明确将病案首页质量纳入三级公立医院绩效考核中。

某医院在现有病案管理制度中，已建立了科室、医务处、医院病案质控委员会三级质控体系。由于医师工作繁忙，三级质控很难有效处理实际应用中的病案问题，大量问题病案不得不下行至终末质控环节，有关部门花费大量时间精力处理诸多病案问题。如何降低超期未返修率以提高病案质量，了解现状挖掘问题、转变观念改进方法、分析到位数据准确是有效途径。

一、了解现状 挖掘问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。《病历书写基本规范》是对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。2018最新病历书写规范第一章第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。为此，某院医务处每月对病历质控时发现的问题、质控问题病历率和缺项病历统计汇总列出具体处罚科室名单，并根据《某医院工作人员奖惩规定》，对缺项病历进行分类处罚（200元～600元）、对出院质控超期未修改病历进行单项处罚（每份100元）。

缺项病历是指病历首页反面缺失或正反一样、无入院证、缺出入院记录、病程记录缺页、无手术记录、缺会诊单、无体温单。由扫描室在工作过程中发现、交修改室登记、审核室电话通知临床科室修改、登记表电子版每月初上报质管办原件保留。由“表一”，2016年～2018年问题卷分析得知，效果明显，问题卷月平均数直线下降，由月平均18份降至10份，病历完整性得到提高。超期未修改病历是指质控办当月发现的，且到下月15号修改截止日期未改的病历，由“表二”得知近三年超期未修改病历率，通过数字化扫描系统、经过惩罚管理降低了30%，实现了较大飞跃。综上所述，病历的准确、及时、完整性还有待于进一步提高。

表一 2016年～2018年缺项病历统计

表二 2016年～2018年超期未修改率统计

二、转变观念 改进方法

2019年1月，某院病案室由质管办交医务处管理，新的隶属关系使运行病历和终末质控归属一个部门统一管理成为现实。体制理顺后陆续出台了一系列规定，从单一惩罚措施转向服务临床人性化管理模式。病案室作为行政服务部门，应树立服务临床的理念，最终达到提高质量的目的。通过北京、济南等外地学习培训、医务处组织召开2019年第一季度全体医师大会等形式，领会上级要求、加大国家新政策和医院新要求的执行力，对病历书写和终末质控现状进行全面深刻的剖析。2018年，9%的超期未修改率使患者复印带问题的病历成为可能。据统计，每月都会有几份病历患者来修改，包括三年前的历史病历，问题病历作为法律证据将构成医患纠纷的隐患，最终责任人是临床大夫。为此，2019年某医院质量管理指标第64条对病案返修率提出新要求，其结果和职称绩效直接挂钩，并继续执行奖惩制度，目的在于进一步增强医师的责任意识和质量意识。

服务临床重在见成效，优化流程、明确分工、协调监督是服务理念的具体体现。一是新的流程改变了临床从扫描系统查问题到自己的邮箱和联络员微信群查问题，随时随地利用手机获知消息，不再受限于工作时间的办公桌及电脑。二是新的流程由自己到病案室交变为集中收取，为医师节约了时间。

（一）优化问题病历修改流程。1.每日下午16：00，病案室工作人员发送当日质控发现的病历修改明细，发至相关科室主任及病历质控联络员邮箱/微信。2.病历质控联络员负责通知科室相关人员进行病例修改、打印、完善，科室主任、病历质控联络员、管床医师在病历修改通知单签字。3.第2日下午14:00，病案室工作人员到科室收取调整好的病历页；同时返回质控室核对。4.第3日，病案室工作人员完成替换、装订、扫描工作。统计集中未收回病历上报科室领导，并电话通知临床进行二次修改。

说明：因涉及环节较多，为保证患者可复印之前能进一步完善病历（患者复印病历后再修改，容易出现新旧冲突），故修改时间紧张。若病案室工作人员到临床科室的时候尚未修改完善，不能收回，原则上不再单独受理修改申请。此流程自2019年2月25日试行，之前的病历问题按照之前的流程进行修改。医务处将定期统计每日病历修改完成率，算入科室月度绩效考核。

（二）制定问题病历专项分工。1.质控组。李X负责，每日16:00整理质控问题明细+问题卷，发送给相关科主任及质控员，召回病历。刘X负责，再次质控审核收回的修改病历页。张X负责，病历修改表留档一份。2.收回组。本组人员每周轮岗，找病例、下临床取病历，替换、装订、上架。3.审核组。王X审核替换病历的正确与否，病历修改表留档一份。周X负责缺项病历，登记扫描室每日发现的问题，同时每日16:00之前给李X进行双备份。4.统计组。刘X负责电话通知二次修改及统计上报工作。科室自查问题涉及病程主观内容修改的，需要医务处审批，必要时组织病历讨论。医师提供申请表需科室主任签字，若是患方提出修改，需提供患者及代办人的身份证明材料。

（三）要求各组人员协调配合。每项工作列出表单并制定复查人员。复核工作不是两位工作人员按照同一种方法计算，而是按照结果逆推找证据，比如单项否决，一人算好了，第二个人就把其结果进行核对，是不是每一个单项否决的病历都可以找到修改申请单、登记本签字等证据；缺项也是如此，在科室、住院号、姓名、问题概要、扣款金额栏目后面，添加联系人和联系方式。只要前期工作做严谨了，后续的问题就少了。凡事需要踏实、严谨，但是一个人难免会出错，所以采用这种方式，一来大家互相提醒，二来每个人都能得到锻炼的机会。

三、分析到位 数据准确

问题病历的修改牵扯罚款、晋级、荣誉等，所以越来越受重视。在平时工作中，运用精细化管理理清思路，做到日清月结。日清是指当天严把各环节，及时准确统计每日未收回数量、解答微信群随时咨询、分析每份未收回病历原因，为月末统计核实打基础。月结是指总结分析、发现不足立即改进，如实施专项全面结合、增加电话二次告知、增加当日未收回率和电话未改率、抓四率进行对比等。

（一）日清要环环相扣。联络员微信群不断壮大发展到近200人，每天修改完毕，临床大夫会在群内接龙告知，具体情况如下：1.接龙收回未改原因分析。A质控组：没有取消错误，没有错误质控弄错，标准理解不同，没有问题；B扫描室：漏扫，扫描了登记错误。2.接龙没收回原因分析（需要现场告知次日下午前去病案室修改）。A环节错误：和护士站没有说好，没放到指定地方；B申请单不全；C多份病历需多个大夫分别修改，虽接龙了但没全部改完。3.没有接龙，未改（需要电话通知次日下午前去病案室修改）。下夜班，做手术忙，病历复杂需多次修改，转科病历他人错误，新人不熟悉流程，系统问题或医院有大型检查活动等。4.没有接龙，已改。在病历页签字，自己来改。5.接龙过程中被后面的科室不小心删掉了，病案室再次去临床科室收回。

（二）月结分析不断完善。2月份实施新流程，该院有48个临床科室、61个病区、5个病房楼，了解收取位置。3～4月初见成效，缩短修改时间提高返修率、各环节做到日清。5～6月实施首页专项质控，因2～4月平均26%未收回率，5～6月变为专项治理，实施重点全面相结合。7月走向正轨，问题减少，做到统计分析准确无误，纵横比较找出规律。“表三”说明：终末质控做到了更细更严更精准，达到了超期未返修率为1%的显著效果。“表四”说明：集中未收回率和电话未收回率的强化打好了基础，使超期未收回率快速下降。“表二”“表五”说明：2月和7月数据超期未收回率和发现问题病历率二者联系不大，超期未收回率不会因发现问题病历率的变化受影响，因为其已形成良性循环，并持续向好发展。

表三 2019年终末质控四率统计

表四

表五