颈动脉支架置入术后发生高灌注脑出血的危险因素分析

梁 燕 张保朝 付国惠

南阳市中心医院，河南 南阳 473000

脑血管疾病是一种临床常见的血管病变，会导致不良的临床结果［1］。流行病学研究表明，脑血管疾病的发病率可达445/100 000，脑梗死、脑出血的病死率较高，临床预后较差［2］。颈内动脉狭窄是脑血管疾病临床发展的主要原因，由于颈动脉是脑的主要血液供应血管，脑组织中60%以上的氧气和营养物质由颈动脉提供，因其病变引起的卒中占总数的20%～30%［3］。目前治疗方法有药物治疗和手术治疗。有两类首选的药物，一类是阿司匹林和（或）氯吡格雷，主要作用是抗血小板凝集，另一类是他汀类药物，如阿托伐他汀钙片和（或）瑞舒伐他汀钙片，主要作用是调节脂质、抗动脉硬化和稳定斑块［4］。手术包括有创颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和微创颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）［5］。研究［6-7］表明，药物治疗颈动脉狭窄的效果并不理想。作为近年来发展起来的一项新技术，外科手术治疗由于其及时、快速地恢复神经功能而成为颈动脉狭窄的一种主要治疗方法，但CAS后有缺血再灌注损伤的风险，常见的并发症包括颈动脉支架血栓形成、颈动脉斑块脱落引起的动脉栓塞、高灌注综合征、心血管并发症等［8］。有研究调查了CAS治疗颈内动脉狭窄后缺血再灌注损伤的发生率，认为CAS 后相关风险的风险通常保持在5.5%～9.6%［9］。根据文献报道，在高灌注综合征患者中高灌注脑出血（hyperperfusion intracranial hemorrhage，HICH）患者的病死率较无颅内出血的患者高约50%［5］，其发病机制可能与慢性脑半球缺血和灌注不足对脑血管自主调节机制的损害有关。这种类型的出血常有隐匿性发作，尽管发病率不高，但通常会带来严重的后果，是一个亟待解决的临床问题［10］。因此，与高灌注性脑出血相关的危险因素是研究热门，但到目前为止，对于CAS治疗后缺血再灌注损伤的高危因素尚缺乏临床随访指标，对CAS 患者临床因素的比较分析可为将来的临床早期诊断和预后随访提供可靠的依据。

本研究选取南阳市中心医院既往实施CAS手术治疗的症状性颈动脉重度狭窄患者为研究对象，探讨症状性颈动脉重度狭窄患者实施CAS 后发生HICH的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015-01—2019-02 南阳市中心医院既往实施CAS手术治疗的症状性颈动脉重度狭窄患者为研究对象，其中18 例患者在CAS 术后出现颅内出血（HICH 组），选取年龄及性别基本与HICH 组匹配的54 例CAS 手术患者为对照组。纳入标准：（1）症状性颈动脉粥样硬化诊治指南的诊断参考人民卫生出版社《内科学》第8 版中的诊断标准；（2）患者术前经DSA 检查发现单侧或双侧颈动脉狭窄程度＞70%；（3）近半年内发生颈动脉狭窄性脑卒中或短暂性脑缺血发作者；（4）术前患者接受CT 检查存在低灌注，无脑出血史，术后经头颅CT 检查证实颅内出血；（5）本研究涉及患者个人资料，获得医学伦理委员会的批准后实施。排除标准：（1）CT资料缺失者；（2）伴颅内肿瘤、动脉畸形、动脉瘤者；（3）伴严重的心、肝、肾疾病者；（4）有上消化道出血、溃疡史者。

HICH 组患者年龄52～79 岁，平均64.0 岁，其中男11 例，女7 例。对照组患者年龄48～79 岁，平均62.8 岁，其中男29 例，女25 例。2 组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CAS 方法：患者局部麻醉，行股动脉穿刺，并放置8F动脉鞘进行全身肝素化，使激活的凝血时间达到正常值的2.0～2.5 倍。术中血压控制在140/90 mmHg 左右。全脑血管造影以评估狭窄的位置、程度、长度和侧支代偿情况。为了确定合适的工作角度，将8F导管插入颈总动脉中，在路径图的指导下将远端保护装置放置在颈内动脉狭窄远端的正常血管处，将球囊沿着伞状导丝放置到狭窄处以进行预扩张，当患者出现意识障碍等症状时，应尽快恢复血流。沿微丝将颈动脉支架送入狭窄，为了完全覆盖斑块或超出狭窄末端1 cm，支架的直径最好比近端颈动脉的正常直径超出1～2 mm，支架在透视下释放。撤回支架输送系统，并检查支架的形态和狭窄。撤回远端脑保护装置，并再次进行头颈血管造影术以评估术后残余狭窄程度。

1.2.2 资料收集：收集2组患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血糖、吸烟、饮酒、合并疾病、术后侧支循环代偿情况。

1.3 统计学处理采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，2 组BMI、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C 测定值等计量指标采用均数标准差（±s）表示，2 组间比较采用t检验；性别、吸烟等计数资料比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较HICH组和对照组的年龄、性 别、吸 烟、饮 酒、BMI、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血糖测定值比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；HICH 组患者的冠心病合并率、侧支循环不良率、颈动脉狭窄程度、SBP均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between HICH group and control group

2.2 症状性颈动脉重度狭窄患者实施CAS后HICH的多因素分析经Logistic 回归分析，CAS 术后侧支循环不良、颈动脉狭窄程度增大、SBP测定值增大是症状性颈动脉重度狭窄患者实施CAS 后发生HICH的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 症状性颈动脉重度狭窄患者实施CAS后HICH的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of HICH in patients with symptomatic severe carotid artery stenosis after CAS

3 讨论

颈动脉狭窄可并发中枢神经系统损伤，加重不良脑血管疾病，患者临床表现为肢体偏瘫、言语功能障碍和认知功能下降，同时继发凝血功能异常并增加血小板血栓形成的风险［11-13］。随着介入技术的进步和发展，颈动脉支架置入术已在临床广泛应用，这在缺血性脑血管疾病的治疗上取得重大突破。研究表明，颈动脉支架置入术的疗效并不逊于颈动脉内膜切除术［14］。CAS 治疗可有效改善血管狭窄，恢复脑血流量，预防脑血管病的发生，是治疗中度至重度狭窄的有效手段［15］。然而，如何提高手术成功率和减少手术并发症是目前面临的问题和努力的方向。在探索CAS不同临床结局的发生机制过程中，缺血再灌注损伤是引起CAS不良临床结局的重要因素［16］。缺血再灌注损伤的发生可增加脑组织的炎症反应或氧化应激的发生，并加重脑组织的损伤风险；缺血-再灌注损伤的发生可进一步促进CAS后颈动脉狭窄，并增加再次狭窄或继发性血栓形成的风险［17-18］。

脑高灌注综合征是颈动脉和颅内动脉血运重建后的并发症，尽管发生率很低，但后果极为严重，最常发生在颈动脉支架置入术和（或）颈动脉内膜切除术后，但目前被认为是静脉溶栓和急性缺血性脑卒中的血管内治疗后的潜在并发症。高灌注综合征常有头痛、局灶性神经功能障碍、局灶性癫痫和颅内出血的临床表现［19］，目前其发生的机制和病理生理尚未完全阐明。研究显示，血运重建后脑血管动力学的变化及脑血管的自动调节异常导致高灌注综合征的发生［20］。颈内动脉近端严重狭窄导致远端脑组织缺血和缺氧，在早期阶段颅内血管发挥自我调节功能，低灌注区域的脑血管过度扩张以补偿局部缺血，血管收缩减少，代偿能力逐渐丧失。在放置颈动脉支架后可以恢复近侧颈动脉的直径，并增加血流和血流速度，引起血-脑屏障被破坏，导致血管源性神经元水肿和颅内出血。

尽管CAS 后HICH 的发生率不高，但病死率极高，这是当前临床关注的热点问题之一［21］。 HICH的发病机制主要与脑血管自主调节机制的损伤有关，近端颈内动脉严重狭窄导致远端脑组织缺血和缺氧，早期颅内血管由自身调节，灌注不足区域的脑血管过度扩张以补偿局部缺血，但由于长期灌注不足，颅内血管收缩降低，并逐渐失去代偿能力。在这种代偿的基础上，放置颈动脉支架后颈动脉的近端血管直径恢复，血流量和血流速度增加，且由于毛细血管长时间处于低灌注状态，灌注压力升高后可引起血-脑屏障被破坏，导致神经元性水肿、颅内出血［22］。

由于HICH发生在CAS发生后的早期，且发生率相对较高，因此应更多地注意预测HICH 的发生［23］。本研究显示，HICH 组患者的冠心病合并率、侧支循环不良率、颈动脉狭窄程度、SBP测定值与对照组比较差异有统计学意义，表明HICH 的发生与患者年龄、性别、高血压和糖尿病等无显著联系，与冠心病合并率、侧支循环不良率、颈动脉狭窄程度、SBP 测定值有显著关系。重度狭窄的患者接受CAS 治疗后缺血再灌注损伤的发生率明显高于轻度颈部狭窄患者，表明血管狭窄程度本身也促进了CAS 后的缺血-再灌注损伤的发展［24］。血管狭窄情况越严重，加重CAS 后局部血流动力学障碍的风险越高，并促进高氧化应激在某些情况下持续性血管痉挛的风险，增加局部脑组织缺氧；血管狭窄在CAS 治疗后可引起异常凝血，局部血氧饱和度降低，并加重再灌注损伤［25］。研究发现，CAS 治疗后缺血再灌注损伤的风险可达5%以上，且血管狭窄程度＞50%时缺血再灌注损伤的风险增加3%以上［26-27］。本研究Logistic回归分析显示，CAS术后侧支循环不良、颈动脉狭窄程度增大、SBP测定值增大是症状性颈动脉重度狭窄患者实施CAS 后发生HICH 的独立危险因素。对于并发症的处理主要采取以下措施：支架内急性血栓形成采取动脉内急诊溶栓，使用150 万～200万U的尿激酶治疗动脉溶栓。术后3 d继续使用低分子肝素进行抗凝治疗，双重抗血小板治疗对减少术后支架内血栓形成具有明确的预防作用。术中球囊预扩张期间发生的短暂性脑缺血发作是对侧颈内动脉闭塞、侧支循环未得到补偿，对于此类患者要缩短预扩时间，先使用小球囊，然后再使用大球囊进行预扩张，可以减少癫痫发作的机会。保护伞取出困难时请更换恢复导管或使用球囊使其膨胀，或将头部旋转到患侧［28-30］。

CAS术后侧支循环不良、颈动脉狭窄程度增大、收缩压升高增大可能会增加症状性颈动脉重度狭窄患者实施CAS 后发生HICH 风险。但目前临床研究亦存在不足之处，双盲、多中心、大样本的研究缺乏，且疗效评定标准具有一定的主观性。因此，需在以后颈动脉狭窄研究中，按照科研设计方案，统一疗效评价标准，进行高层次、前沿性的临床和实验研究，以提高脑血管病的临床救治效果。