安宁疗护护士角色与核心能力的质性研究

马丽莉 郭巧红 郗兰馨 陈芷谦

(首都医科大学，北京 100069)

我国已进入老龄化社会，截止到2018年，65岁及以上人口占总人口的11.9%[1]。老年人口增长速度加快。80岁及以上老年人数不断增加[2]，与之相随的是老年慢病患者死亡数的增加。至2015年，癌症死亡人数高达 233.8 万[3]。因此，老年人尤其是老年慢病患者的生活质量成为了当前医疗卫生事业发展的重要责任和挑战，也推动了安宁疗护在我国的迅速发展。安宁疗护(Hospice care)旨在为疾病终末期患者提供身体、心理、精神方面的照护和人文关怀等服务，通过控制患者的痛苦和不适症状，提高其生命质量，帮助他们舒适、安详、有尊严地离世[4-5]。安宁疗护实践需要多学科团队合作，护士是其中不可或缺的一部分，在对临终患者及其家属的全人照护中起到重要的作用[6-7]。为顺应安宁疗护的快速发展，安宁疗护专科护士队伍建设是当前的重要课题。然而，目前对于安宁疗护护士的角色和核心能力尚无明确的界定，不利于安宁疗护人才培养和职能发挥。因而，本研究旨在通过对安宁疗护护士的深度访谈，探索我国安宁疗护护士的角色和核心能力，以期为我国安宁疗护专科护士队伍建设提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样，选择2019年4-5月在北京市3所三级甲等综合医院和1所三级甲等肿瘤专科医院的安宁疗护护士为研究对象。纳入标准：(1)已注册的临床执业护士。(2)现从事安宁疗护工作且工作时间1年以上。(3)知情同意，自愿参与本研究。样本量的确定以信息达到饱和，即没有新内容出现为止。本研究共纳入13名安宁疗护护士，研究对象一般资料，见表1。

表1 研究对象一般资料 (n=13)

续表1 研究对象一般资料 (n=13)

1.2研究方法 本研究采用质性描述研究方法，依照质性研究统一报告标准(Consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ)进行汇报[8]。

1.2.1访谈提纲 通过查阅相关文献并根据研究目的初步制订访谈提纲，在咨询专家和预访谈2名安宁疗护护士的基础上，确定最终访谈提纲。访谈提纲包括4个开放性问题：(1)您觉得护士在安宁疗护服务过程中和在多学科团队中扮演的角色和相应的职能有哪些？(2)为满足临终患者及其家属的需求，您认为安宁疗护护士应具备哪些能力？(3)您觉得作为一名合格的安宁疗护护士，应具备哪些特质或素质？(4)除上述问题外，您还有什么想补充的吗？

1.2.2资料收集 研究资料通过面对面半结构式访谈收集。访谈者为获得博士学位的安宁疗护专家，具有丰富的质性研究经历且熟悉访谈技巧。访谈地点为科室会议室，环境安静，无干扰。访谈前研究者向受访者说明本研究的目的，重申访谈的保密和自愿原则，告知受访者访谈需录音并解释原因，征得其同意后签署知情同意书。访谈过程中访谈者采用倾听、确认、追问、重复、引导等技巧，并依据访谈情况对访谈内容作适当调整，使受访者能充分表达自己的观点。同时，访谈者密切观察和记录受访者语言停顿、神情、动作等非语言行为。每次访谈大约20～30 min。

1.2.3资料分析 访谈结束后研究者在 24 h内将录音逐字逐句转录形成文本文档，反复多次阅读原始材料，对不确定的地方及时澄清。将整理好的访谈资料返给受访者进行确认，获得应用许可后，采用主题分析法[9]对资料进行分析，步骤如下：(1)反复阅读和熟悉转录文本并做笔记。(2)使用短语或句子对文本进行编码，提炼资料中重复出现的要点。(3)将意思相近或相关的编码进一步凝练，生成主题/次主题。(4)复审主题/次主题并与原始资料进行比较。(5)用简单易懂的语言精确地描述主题的意思并对主题命名。(6)撰写资料分析过程。为保证研究的严谨性，两名研究人员独立进行资料分析，并讨论编码、主题与次主题，直至达成一致。

1.2.4伦理审查 本研究通过首都医科大学伦理审查委员会审批(编号：Z2019SY040)。

2 结果

2.1主题1 安宁疗护护士角色

2.1.1专业照护者 安宁疗护护士的首要角色是临终患者的专业照护者，既要扮演好护士的多重角色，也要体现安宁疗护护理特色。护士4：“首先我们是护士，要扮演好这个角色，帮患者把症状控制好，减轻他们的痛苦。”护士11：“我们的角色要体现安宁疗护护士的特色和技能，每个人有自己的定位，比如你负责心理护理，我是营养专家，她擅长灵性支持。”

2.1.2协调联络者 安宁疗护服务由包括医生、护士等在内的多学科照护团队提供，护士在服务中起到帮助患者和家属联络以及患者/家属与照护团队联络的作用。另外，护士是照护团队的协调者，负责协调患者的整体照护需求。护士1：“护士是很好的联络者，一是患者和家属之间的联络；另外，把患者和家属的一些诉求转达给医生。”护士9：“护士是协调者，比如我们对临终患者的终末期情况进行评估后，就去协调多学科团队来为这个患者服务。评估到这个患者需要镇痛，我们就告诉患者的主治医生来解决这个问题；如果是心理问题，就帮助他们安排心理咨询。”

2.1.3陪伴倾听者 安宁疗护护士的另一个重要角色是陪伴和倾听者，护士的在场陪伴和耐心倾听对于临终患者尤为重要。护士4：“除了医疗上的，我们还需要在生活中多陪伴他们，倾听他们的苦闷，然后安抚他们。”护士6：“我们这里全都是癌症晚期的患者，他们可能有好多心愿没有完成，心里有太多的压抑和苦闷，我们平时应该多陪他们，跟他们聊聊。”

2.1.4宣传推动者 作为与患者及其家属接触最多的照护人员，护士充当重要的安宁疗护公众宣传者角色；他们也是安宁疗护事业发展的推动者。护士2:“好多人不知道什么是安宁疗护，我们护士有责任通过宣传让大家了解安宁疗护，这样它才能被普通民众所接受。”护士13：“医生还是重视医疗这块儿，安宁疗护主要是我们护士的事，我们想要把科室建设成示范病房，持续不断地去培训护士，从而来推动安宁疗护的发展，这也是我们的责任。”

2.2主题2 安宁疗护护士核心胜任力

2.2.1专业照护能力 (1)基本临床护理能力：身、心、社灵症状控制是安宁疗护专科护士需要掌握的基本临床护理能力。相比于躯体症状控制，心理社会和灵性照护技巧需要提高，体现专业深度。护士7：“既然是安宁疗护护士，那么专业技术一定要过硬。我们现在症状控制做的比较好，但是心理和灵性方面还需要加强。”(2)复杂案例应对能力：安宁疗护护士的专业临床照护技能体现在应对复杂案例上，如照护社会支持薄弱的患者或存在复杂症状的患者。护士11：“他(患者)和他的妈妈没有任何的社会支持，我们和他沟通起来也比较费劲，因为他不怎么说。这种患者他不太信任别人，不光是我们这个团队。这种患者护理起来也比较麻烦。但是作为安宁护士，我们要比其他人能更好地处理这种情况。”(3)特色安宁疗护服务建设能力：将中医照护技术应用于患者症状控制是打造我国特色安宁疗护服务护士核心能力的手段之一。护士2：“还要会用一些中医技术给患者减轻痛苦，这是我们国家的特色。比如，我们这里的穴位贴敷有止疼贴，有消胀贴。患者疼痛的时候，我们给他吃止疼药，同时也用上止疼贴。”

2.2.2沟通能力 (1)信息提供：一方面，护士为患者和家属提供他们需要了解的疾病和治疗信息，满足他们的信息需求；另一方面，护士通过对家属宣教，帮助他们更好地扮演照护者角色。护士2：“我们提供给患者和家属他们想知道的信息，对他们进行宣教，让他们更好地了解疾病和治疗。”护士1：“化疗以后脑部有问题的患者可能意识不太清楚，我们会对他的家属进行宣教，教会他们如何更好地照顾这类患者。”(2)重病沟通：在照护临终患者的过程中，安宁疗护护士需要掌握必要的重病沟通知识和技巧，包括告知坏消息、治疗决策、患者和家属情绪安抚、患者未了心愿的沟通等方面。护士9：“患者到了安宁疗护阶段，我们护士需要掌握这种告知坏消息的技巧，否则很多人都会留下遗憾。”护士11：“患者对于死亡的恐惧，家属的悲伤情绪，他们对疾病的认知和治疗的选择等，这些都需要沟通。” 护士12：“除了症状之外，我们还要知道他有什么心愿未了，能够与他有个充分的沟通，能够让他在去世之前这段时间心理上没有什么遗憾。”(3)死亡教育：护士需要能够和患者/家属谈论生死相关的话题，对他们进行死亡教育，这也是安宁疗护护士必备的核心能力之一。护士11：“我们需要能够对患者进行死亡教育。否则患者一旦知道他的真实状况，他可能接受不了。”护士9：“对家属的情绪安抚和死亡教育很关键，尤其是使家属接受死亡的事实，否则会给他们自身和患者的救治以及给医护人员带来很多麻烦。”

2.2.3团队合作能力 多学科合作是安宁疗护的特色之一。护士作为安宁疗护团队的核心成员之一，需要具备良好的团队合作能力。这要求护士掌握一些必要的技巧，如扮演好协调者和联络者角色，制定患者、家属和安宁疗护团队一致认同的治疗计划等。护士4：“护士要懂得在工作中如何与别人合作。比如我们需要把每个人发现的问题综合下来，然后听取多学科照护团队的意见，再结合患者和家属意愿制定治疗计划，这就是多方合作的一个状态。”

2.2.4职业认同和自我认同 (1)对安宁疗护的热爱和理念认同：安宁疗护旨在帮助临终患者平和地离世，而非治愈疾病。安宁疗护护士要认同这一理念，并有足够的主观能动性来从事这项工作。护士2：“首先你要认同安宁疗护的理念，这是最重要的。否则你无法真正地从患者的想法出发，这样可能你做事情的方式和结果就都不一样了。”护士4：“你要真的愿意去做这个(安宁疗护)，去照顾临终的人，而不是说别人要你去做的，这样做起来才会容易些。”(2)自我认同和强大的心理承受力：安宁疗护护士要保持积极乐观的心态，能够接受患者的死亡和消极情绪；具备强大的心理承受力，能够及时调整自己的情绪波动；同时，还要承认自身的局限性，避免出现自我否定等消极态度。护士5：“心态要阳光积极，要能够接受他(患者)的情绪，并消化掉他的情绪。”护士13：“安宁疗护护士要是心理承受力比较强的那种，这样在面临很多的负性情绪时，包括死亡的悲哀情绪，护士的心理压力才可以很快地调整回来。”护士11：“工作中，我们慢慢就体会到我们不是神，很多时候一定要释然，放过自己。我们已经做得很多了，别的我们就无能为力了。”

2.2.5人文关怀能力 安宁疗护护士需要具备“四心一尊重”的人文关怀能力，即爱心、耐心、细心、同理心和对患者和家属的尊重。护士13：“安宁疗护护士需要特别有爱心，也愿意去关心别人，去帮助别人，这样的一些特质很重要。”护士8:：“我感觉做这个工作最需要的是耐心。患者到最后，可能他们要做的很多，然后你需要很耐心地去倾听。”护士7：“安宁疗护护士相比传统病房的护士应该更温柔一些，更细心一些。因为可能你轻微的一个动作，就会让患者感觉到非常的温暖。”护士9：“同理心在照顾临终患者中很需要。临终患者有一些自己的体验和痛苦，如果不具备同理心，就很难跟他进行深层次的沟通。”护士10：“他(患者)最后有什么要求，抢救不抢救，这些都要尊重患者本人的意见。”

2.2.6家属支持和哀伤辅导 现有安宁疗护服务对家属的支持和照护不足。然而，临终患者家属也是安宁疗护照护对象，对他们的支持和哀伤辅导也是安宁疗护护士应尽的责任。护士9：“对家属的支持也很重要。家属在照顾患者的时候会遇到一些情况，包括其他家人生病，生活和工作的安排，负担重出现的焦虑等。这些也需要医务人员帮助。”护士7：“大部分住院患者的家属都承受着很大的压力，然而他有时候不表现出来，我们看到家属有焦虑的，我们就会相应地采取一些措施给他们减轻压力。”护士8：“我们只想着患者在医院的时候，能够让他安详，但是对家属的关注有点偏少。我们要知道患者去世后家属安抚怎么做。”

2.2.7安宁疗护环境建设 温馨、平和、安全的居住环境是临终患者优逝的重要保障之一。安宁疗护护士要能够有意识地去创造适合临终患者居住的物理环境和温馨有爱的人文环境。护士8：“我们当初设计的时候是双人间，但是患者还是愿意有一个独立的空间，我们就根据他们的要求改成了一屋一人。”护士10：“我们要能够给患者创造家一样的环境，就是他们一到我们病房，就能感觉到它跟别的病房不一样的，就觉得很温馨。”护士3：“病房的氛围很重要。比如医务人员要热情、主动，让患者感到自己是受欢迎和被关爱的。这样也会减轻他们的身心痛苦。”

2.2.8领导能力 护士的领导力对于推动安宁疗护发展至关重要。领导能力体现在专业队伍培养、患者健康管理和学科建设上。护士12:“培养护士团队，让他们在某个特定方向有特长。有什么问题，就去找具备相应特长的护士来做。这些特长包括灵性支持、症状控制和伤口管理等。”护士9:“对于临终患者的照护，护士参与了整个过程，在医生施治前后，都是护士观察和评估，构建护士主导的患者临终管理是比较合理的。”护士2:“护士有责任来推动安宁疗护学科的发展。安宁疗护对医生的依赖性小，我们可以培养一批专科护士，负责安宁疗护服务体系在社区二级、一级医院的建设；这样患者离家近、花钱少、医疗资源占用也不多。”

2.3安宁疗护护士角色和核心能力 见图1。

图1 安宁疗护护士角色和核心能力

3 讨论

3.1安宁疗护护士是临终患者的专业照护者，须具备专业的临床照护能力 安宁疗护护士的首要角色是临终患者的照护者，需要专业的临床照护能力，包括基本护理临床照护能力、复杂案例的临床照护能力以及中国特色的中医护理能力。这与美国护理学院联合会(American association of colleges of nursing，AACN)提出的安宁疗护护士需具备的核心能力相符。AACN指出，安宁疗护护士需具备专业的临床照护能力，包括评估患者临终时的症状和认知改变，应用最先进的、传统的和补充的方法进行症状控制，促进临终患者舒适的能力[10]。这些能力既包括安宁疗护护士应对一般案例的基本临床护理能力，也包含了应对复杂案例的高级临床护理能力。此外，中医药是中华文化的重要组成部分，是我国的特色医学学科，其以简易价廉等特点在安宁疗护服务中彰显出独特的优势[11]。所以中医护理能力是我国安宁疗护护士的核心能力之一具有合理性。中医护理能力包括基本中医治疗的操作技术，还包括中医的整体观、中医学诊断和辩证、中医结合中华传统文化对临终患者身体、心理和精神的调节与支持[11]。

3.2安宁疗护护士是照护团队和患者/家属之间的联络协调者，需要优秀的团队合作和沟通能力 安宁疗护的实施需要多学科团队合作，医生、护士、其他医务工作者、家属以及临终患者本人共同为患者舒适、安详、有尊严地离世而努力[12]。在安宁疗护照护团队中，护士有着独特的地位。首先，护士是临终患者和家属最密切的接触者，可以支持和促进敏感对话，将医护团队的关注点和价值观纳入到照护目标和治疗方案中[13-14]。其次，护士同其他团队成员分享照护患者的经验，传达患者的担忧，并协调团队照护工作，将患者层面的信息整合到基于证据的实践中[13-14]。因此，护士在很大程度上充当整个安宁疗护服务的协调员[15]。

这种特殊的地位使得安宁疗护护士的团队合作能力和沟通能力在安宁疗护的工作中显得至关重要。团队合作通过确保对照护目标的共同理解来改善护士、医生和家庭成员之间的共享决策过程；良好的团队合作可以提高团队功能和服务质量，提高患者满意度[16]。在爱尔兰、加拿大和美国等国家，沟通能力是安宁疗护护士必备能力之一[17]。沟通可以促进安宁疗护护士与临终患者及其家属的治疗性关系，可以帮助患者和家人参与治疗护理决策以及促进团队的高效合作[15]。同时，护士需有能力在交谈过程中使用特定的陈述和非语言暗示，向患者和家属提供支持[18]。在我国，对肿瘤专科医院和某社区医院10名安宁疗护护士的访谈也显示了这一结果[19]。也有学者将合作和沟通能力包含在编制的安宁疗护护士核心胜任力评价指标体系中[20]。

3.3安宁疗护护士是临终患者及其家属的陪伴倾听者，需具备良好的人文关怀能力 相比于其他患者，护士的陪伴和耐心倾听对于临终患者尤为重要。安宁疗护的目的并非治愈疾病、延长患者生命长度，而是提高患者生命质量，达到患者和家属身、心、社、灵的舒适和平和[6]。患者身体的痛苦可以用医疗手段来缓解，但是患者心理、社会和灵性的痛苦则需要人文关怀来抚慰。

安宁疗护的服务对象是即将失去生命的痛苦患者和即将失去挚爱亲人的悲伤家属。面对他们，安宁疗护护士需要有足够的仁爱之心，耐心地倾听患者和患者家属的倾诉，尊重患者的意愿，理解他们对失去生命做出的各种反应。死亡的悲伤在安宁疗护病房常常存在，护士需要热爱安宁疗护专业，认同和接纳专业理念，这样才能负重前行。另外，患者进入临终阶段，病情会瞬息万变，心理十分敏感和脆弱，需要安宁疗护护士细心评估，发现细微变化；也需要安宁疗护护士能够感同身受地(同理心)理解和耐心地满足他们的需求，给予患者和家属有力的支持[15]。死亡是人类最大的丧失，处理死亡对患者、患者家属和照护者所引起的丧失感、悲伤感是安宁疗护的内在要求[6]。安宁疗护护士需要具备重病沟通和死亡教育的知识和能力，能够对家属进行哀伤辅导。同时护士还要认识到自己的丧失反应，防止照护临终患者的经历对自己造成难以应对的负面影响。

3.4安宁疗护护士是安宁疗护事业发展的推动者，应具备一定的专业建设和领导能力 安宁疗护护士承担着促进安宁疗护事业发展的责任，需要具备一定的专业建设和领导能力。我国安宁疗护事业刚刚起步，安宁疗护护士较少，尚未培养出经过认证的安宁疗护专科护士。本研究访谈对象是在安宁疗护病房从事安宁疗护护理工作的临床护士和护士长。对于这个群体，她们需要积极参与促进优质安宁疗护服务的发展，参与安宁疗护病房的物理环境和人文环境建设，参与安宁疗护政策制定。在提供和发展安宁疗护服务过程中，护士要运用对现代法律、道德和专业标准的深入理解，提供优质安宁疗护服务。这些需要她们作为专职安宁疗护护士，表现出持续的、高水平的批判性反思安宁疗护实践从而促进学科发展的领导力。

3.5安宁疗护护士的角色和职能重要且特殊，其核心能力是实施优质安宁疗护的保障 护士在安宁疗护中扮演着多重角色，这要求其具备更加广阔的视野和更全面的专业能力，才能更好地服务终末期患者及其家属。安宁疗护护士除了需具备基本的护理技能外，更需要掌握满足患者和家属安宁疗护服务需求的特殊能力；如重病沟通能力、死亡教育能力、人文关怀能力、家属支持能力及哀伤辅导能力等。还要认同安宁疗护理念并热爱安宁疗护事业。然而，目前我国从事安宁疗护工作的护士上述能力亟需提升。如王丽华等[21]对我国108名安宁疗护护士的调查显示，73.15%的安宁疗护护士的死亡应对能力处于较低水平。因此，培养安宁疗护护士的核心能力是目前发展安宁疗护事业、提升安宁疗护服务质量亟待解决的问题。学校和医疗机构培养和任用安宁疗护护士，需注重其核心能力的培养，从而保障优质安宁疗护服务的实现。

4 小结

本研究采用质性研究方法探究我国安宁疗护护士所充当的角色和核心胜任力。研究发现,除了护士本身的专业照护者角色外，安宁疗护护士还是多学科照护团队和临终患者及其家属的协调者和联络者，是临终患者的陪伴者和倾听者，是安宁疗护事业发展的倡导者和推动者。充当好这些角色需要安宁疗护护士具备一系列核心胜任力，包括临床照护能力、沟通能力、团队合作能力、职业认同和自我认同能力、人文关怀能力、家属支持和哀伤辅导能力、环境建设能力和领导能力。本研究的结果从安宁疗护病房护士的角度揭示了护士在安宁疗护服务中的角色和职能，为今后制定衡量当前我国安宁疗护护士核心能力的标准，以及确立安宁疗护专科护士培训内容进行了有益的探索。本研究局限于应用质性描述性研究方法挖掘三甲医院安宁疗护试点病房的安宁疗护护士对相关问题的认识，今后可应用更多不同研究方法探究安宁疗护护士在各级医疗机构安宁疗护服务中的角色和核心能力。