颈前路间盘切除植骨融合治疗不稳定Hangman骨折

勾瑞恩，母心灵，崔京福，曹 珺

（郑州市第一人民医院脊柱外科，河南郑州450000）

Hangman骨折又称创伤性枢椎滑脱（traumatic of axis），是指枢椎上、下关节突间部的骨折［1］。根据Levine⁃Edwards分型，Hangman骨折分为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa、III型，Ⅱ、Ⅱa、III型骨折往往伴有椎间盘韧带复合体损伤而导致不稳定。不稳定骨折保守治疗效果不确切，远期可发生骨折不愈合、颈椎不稳、鹅颈畸形、持续性疼痛等后遗症，目前认为需早期手术治疗，不稳定Hangman骨折的手术方式没有统一认识。

本文回顾性分析2006年3月—2016年3月郑州市第一人民医院骨科收治的16例伴有椎间盘韧带复合体损伤的不稳定性Hangman骨折患者，旨在探讨颈前路间盘切除植骨融合（anterior cervical discecto⁃my and fusion,ACDF）钉板内固定术治疗不稳定性Hangman骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）Levine-Edwards分型II型、II a型伴C2/C3椎间盘韧带复合体损伤；（2）经颅骨牵引关节突关节可复位的Ⅲ型骨折。

排除标准：（1）Levine-Edwards分型Ⅰ型；（2） Levine-Edwards分型II型、II a型不伴C2/C3椎间盘韧带复合体损伤；（3）经颅骨牵引关节突关节脱位、绞锁无法复位的Ⅲ型骨折；（4）合并颈椎其他节段骨折；（5）发育畸形，前路钛板无法放置；（6）术区局部存在活动性炎症；（7）病理性骨折、重度骨质疏松、陈旧性骨折。

1.2 一般资料

共纳入不稳定Hangman骨折16例，男11例，女5例，年龄21～73岁，平均（42.34±9.16）岁，其中合并颈髓、神经损伤2例，ASIA分级均为D级。Levine-Edwards分型II型6例、II a型5例、Ⅲ型5例。术前行颈椎X线片、CT重建及MRI检查，签署知情同意书后接受ACDF钉板内固定治疗。本研究经郑州市第一人民医院伦理委员会批准同意。

1.3 手术方法

术前行头部过伸位颅骨牵引，起始重量2 kg，根据复位情况逐步增加牵引重量，调整牵引角度，行床边X线片检查，骨折断端分离≤3 mm，成角<11°，关节突关节脱位、绞锁解除视为骨折复位，牵引时间一般为5～7 d。手术在颅骨牵引下进行，牵引重量4～5 kg，全麻后患者取仰卧位，双肩垫高，颈部保持过伸位。

采用高位颈前右侧横切口长约5 cm，切口位于下颌角与甲状软骨上缘之间，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿胸锁乳突肌内侧分离气管前筋膜，用手指将动脉鞘和内脏鞘之间的疏松结缔组织钝性分离，直至椎体前方。纵形切开颈长肌及椎前筋膜，显露椎体和椎间盘，透视定位C2/3椎间隙，去除C2/3椎间隙内的椎间盘组织，处理上下终板，在C2/3椎体间做适度撑开。直视下切除椎间盘减压直至硬膜囊，并潜行减压椎间盘相邻椎体后缘。从髂骨取松质骨压入融合器，嵌入C2/3椎间隙内，于颈前放置钉板，4枚螺钉固定，再次C臂机透视见内固定位置良好，椎体脱位复原，颈椎生理曲度正常。锁定螺钉，留置引流管，闭合切口。

术后预防性使用抗生素2～3 d；若有神经压迫症状，术中、术后使用甲泼尼龙；伤口放置负压引流管24 h；佩戴颈托3个月；术后第2 d指导患者下地功能锻炼。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、术后引流量及早期并发症。术后3、6、24、36个月门诊随访，采用疼痛视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale,VAS）、颈椎功能障碍指数（neck disabili⁃ty index,NDI）和美国脊髓损伤协会（Amrican Spinal Injury Association,ASIA）脊髓损伤分级法评价临床效果。拍摄颈椎正、侧位X线片，颈椎MRI平扫及CT三维重建，评估颈椎生理曲度、骨折愈合及椎间融合率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0（SPSS公司，美国）软件包进行数据录入及统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验，计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料比较采用Wilcoxon检验或Friedman检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

16例患者均顺利完成手术，手术时间85～125 min，平均（92.30±8.16）min；术中出血量 50～120 ml，平均（71.63±4.37）ml；术中透视 7～18次，平均（11.46±3.17）次；术后引流量20～40 ml，平均（30.2±2.42）ml。1例术中出现脑脊液漏，漏口约2 mm，未缝合，予凝胶海绵填塞，引流管夹闭至术后3 d拔除，伤口局部适度加压，头高脚低位卧床至术后12 d下地功能锻炼。所有患者术中均未发生颈动脉、椎动脉、食管及脊髓等重要结构损伤，术后均无喉头水肿、血肿压迫气管等危急情况。所有患者术后2～36 d，平均（4.59±0.12）d戴颈托恢复下地行走。切口甲级愈合13例，乙级愈合3例，均未发生深部感染。平均术后9～41 d出院，平均住院时间（11.08±1.63）d。

16例患者中，13例患者术后出现不同程度吞咽困难和异物感，7例出现发音困难，均为暂时性，经对症治疗，7～15 d获完全缓解。

2.2 随访结果

16例均获随访，随访时间24～36个月，平均（26.32±4.68）个月。术后 75～102 d，平均（82.79±6.38）d去除颈托恢复颈部完全负重活动。随访过程中，无神经症状或枕颈疼痛加重者，无再次手术翻修者。所有患者临床疗效满意，颈痛较术前明显好转。两组随访资料见表1，与术前相比较，术后24个月随访时VAS评分和NDI评分均显著减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。与术前相比较，术后24个月患者的ASIA脊髓损伤评级有所改善，末次随访时2例患者由术前D级恢复至E级。

表1 16例患者随访结果与比较

术后24个月随访时，16例患者中，14例完全无痛，2例活动时轻度疼痛；14例行走正常，2例轻度跛行；15例颈椎活动正常，1例活动轻度受限；16例均恢复至伤前运动和劳动能力。

2.3 影像学评估

术后24个月随访，16位患者颈椎生理曲度均恢复良好，C2～C7前凸角为3.18°～15.72°，平均（12.65±5.55）°；骨折端完全愈合，C2/C3椎间植骨融合，平均融合时间（5.38±2.76）个月。未见内固定失败、鹅颈畸形、骨折不愈合等并发症。典型影像见图1。

图1 患者，男，45岁，高处坠落致Hangman骨折，行颈前路间盘切除植骨融合内固定术 1a:术前侧位X线片示Hangman骨折，骨折线自前下向后上斜行通过枢椎关节突峡部，骨折端轻度移位，持续4 kg颅骨牵引3 d后颈椎序列及骨折对位对线恢复良好 1b:术前MRI矢状位平扫示枢椎体向前方轻度移位成角，提示致伤机制是屈曲合并牵引负荷所致，椎间盘纤维环、后纵韧带断裂，椎体前缘巨大血肿，提示C2/3椎间盘韧带复合体损伤，为不稳定性HangmanⅡ型骨折。无神经受压征象，ASIA分级E级 1c,1d:术后正侧位X线片示内固定位置满意，颈椎生理前弓维持良好，枢椎体成角纠正，骨折端对位对线可，椎间隙高度正常

3 讨论

Hangman骨折由Schneider等于1965年正式提出并命名，本文将Levine-Edwards分型中的Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型伴有椎间盘韧带复合体损伤者认定为不稳定骨折。稳定性Hangman骨折椎间盘及韧带复合体完整，骨折移位小，多无神经压迫症状，使用Halovest外固定支架与颈围领固定能达到较好的稳定效果［2］，骨折区域松质骨血供丰富，罕见不愈合者，有文献报道稳定性Hangman骨折保守治疗骨折愈合率接近100%［3］。I型骨折为稳定性骨折。

不稳定Hangman骨折伴有不同程度的前、后纵韧带及椎间盘损伤，需要早期手术治疗［4］。Ⅲ型骨折为极不稳定骨折，是手术治疗的绝对适应证。常见的手术方式包括：后路C2/3椎弓根螺钉固定融合术，前路ACDF钉板内固定术，前后路联合手术等［5，6］。

王清等［7］认为经后路C2/3椎弓根内固定融合术是治疗不稳定Hangman骨折的有效方法。该入路可以直视下复位脱位、绞锁的关节突关节，使骨折解剖复位并充分矫正后凸畸形，同时椎弓根螺钉固定涉及颈椎前、中、后三柱，具有足够的生物力学强度，是牢固、可靠的固定方式。Salunke等［8］研究发现经后路C2/3融合术可以使骨折端在所有平面内获得良好的重新排列，同时还解决了软组织损伤导致的不稳定性，能够有效重建颈椎的矢状面平衡。但笔者认为，后路手术置钉要求高，有损伤椎动脉和脊髓神经等风险；枢椎椎弓根拉力螺钉不仅要维持骨折断端的对位，还须将C2/3椎间关节复位，螺钉承受的应力很大，而螺钉大多在松质骨内走行，螺钉的把持力有限，术后即刻稳定性并不如前路ACDF术式。同时，后路手术不能处理受损的椎间盘和后纵韧带，不能对脊髓进行直接减压，突出损伤的椎间盘可能对脊髓、神经持续压迫而使神经功能恢复不佳。因此，只有在关节突脱位、绞锁通过牵引难以复位的情况下，才考虑后路手术。

而前路ACDF术式能一期探查、切除损伤的椎间盘，解除其对神经的压迫，通过椎体间植骨结合钉板内固定使C2/3达到骨性融合，恢复脊柱前中柱稳定性，间接促进骨折复位，有文献报道即使伴有骨质疏松的脆骨症患者也能达到骨性融合［9］。蒋增辉等［10］证实，采用ACDF术式治疗不稳定性Hangman骨折是一种安全且有效的方法。ACDF入路中颈前筋膜组织疏松，结构清晰，从肌间隙分离易于牵开和显露，可直视下摘除损伤的间盘组织，对受压神经进行直接、彻底的减压，最终完成椎间固定融合的效果。这是后路手术无法比拟的。王强等［11］对19例不稳定Hangman骨折患者行ACDF治疗后认为，前路重建内固定术避免了颈部肌肉损伤和功能失调，减少了后期间盘组织退变、椎间隙高度丢失的可能，良好的恢复了颈椎生理前凸及解剖序列，安全有效的进行了直接的神经减压，最终达到颈椎生理所需的椎间永久性稳定，且不影响颈椎的活动功能。同时，与后路手术相比，前路减压在直视下完成，内固定螺钉在椎体内，从而将脊髓和椎动脉损伤的风险降至最低，安全性比椎弓根置钉更高。Schleicher等［4］研究认为，脊柱轴向载荷的80%～85%是经前柱传导的，前柱承担着脊柱的大部分功能，保证前柱的永久稳定并最终达到骨性融合是不稳定Hangman骨折治疗的关键，而前路ACDF术式通过C2/C3椎间植骨内固定，可获得即刻的支持固定，椎间融合后生物力学稳定性优于后路椎弓根螺钉。本研究中，通过对16例不稳定Hangman骨折行术前牵引，恢复了颈椎正常生理前弓，采用颈前ACDF术式治疗，取得了较好的临床效果。

综上所述，ACDF治疗不稳定Hangman骨折操作简单、安全、创伤小、临床疗效满意。