骨质疏松性椎体爆裂骨折两种入路后凸成形术△

孙育良，熊小明，万 趸，邓轩赓，石华刚，宋偲茂，顾 韬，侯 伟

（四川省骨科医院脊柱外科，四川成都 610041）

无神经脊髓损伤的骨质疏松性椎体爆裂骨折（osteoporotic vertebral burst fracture,OVBF）椎体后壁破裂，与椎管相通，并且椎管骨性占位，术中球囊撑开复位过程中骨折块易向后移位，可能引发脊髓损伤；行骨水泥灌注时，易发生骨水泥椎管内渗漏［1］。但也有一些学者采用经皮椎体后凸成形术（percuta⁃neous kyphoplasty,PKP）治疗OVBF，并取得了良好的疗效［2］。PKP有单侧与双侧入路，目前国内外学者对两种入路比较的报道较少，且术中安全性有待进一步研究。因此，本研究回顾性分析本科采用单侧横突-椎弓根与双侧椎弓根入路PKP治疗OVBF的临床资料，比较两种入路的疗效差异，为临床选择入路提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）骨密度T值≤-2.5 SD；（3）无或轻微外伤史，腰背部疼痛，无神经、脊髓损伤；（4）单节段OVBF，影像表现为椎体后壁破裂，AO分型为A3；（5）局部后凸Cobb角<30°，椎管骨性占位<30%；（6）MRI示后方韧带复合体完整。

排除标准：（1）合并有内科疾病无法耐受手术者；（2）椎体病理性骨折；（3）伴有其他严重的脊柱疾病合并脊柱侧凸；（4）对造影剂过敏者。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年1月—2017年12月OVBF患者的临床资料，共105例患者符合上述标准纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组。其中，50例行单侧横突-椎弓根入路PKP治疗（单侧组），55例行双侧椎弓根入路PKP治疗（双侧组）。两组患者性别、年龄、受伤距手术时间、伤因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

单侧组：全麻下，患者取俯卧位，腹部悬空。在C形臂X线机透视下采用单侧横突-椎弓根穿刺入路，穿刺点位于椎弓根影外缘外侧2 mm横突中份附近，穿刺针尖到达椎体后缘时再向前穿刺3 mm，置入导丝到椎体中线前1/3处，建立工作通道。经工作套管将球囊导入椎体中线前1/3处，连接压力注射装置，注入碘海醇，缓慢撑开球囊，压力<1 241.06 kPa，球囊撑开满意后，持续2 min，椎体高度复位满意后取出球囊。向椎体内填塞碎块明胶海绵，分次灌注骨水泥，边灌注边透视，当骨水泥弥散到椎体后1/2时，减少每次推注的量，增加透视次数，当骨水泥达椎体后壁1/3或一旦有渗漏倾向时，立即停止注射，结束操作。

双侧组：左侧10:00点，右侧2:00点钟方向采用椎弓根入路进行穿刺。双侧穿刺成功后经一侧置入球囊，撑开球囊复位椎体，双侧注入骨水泥，其余同单侧组。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，记录骨水泥渗漏情况，测量骨水泥弥散面积率［3］；测量伤椎前缘高度和局部后凸Cobb角。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。围手术期资料见表1，单侧组的手术时间、术中透视次数、骨水泥注射量均显著少于双侧组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组在术后恢复下地行走时间、术后住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组患者疼痛均明显减轻，双下肢肌力与感觉正常。无症状性血栓、深部感染等严重并发症发生。两组患者均未发生心脑血管事件，慢阻肺等内科疾病无加重。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_32_1304_2865_1625_2943.pngimages/BZ_32_1625_2865_1880_2943.pngimages/BZ_32_1880_2865_2135_2943.pngimages/BZ_32_2135_2865_2276_2943.pngimages/BZ_32_1304_3020_1625_3098.pngimages/BZ_32_1625_3020_1880_3098.pngimages/BZ_32_1880_3020_2135_3098.pngimages/BZ_32_2135_3020_2276_3098.pngimages/BZ_32_1304_3176_1625_3254.png手术时间（min）骨水泥注入量（ml）术后住院天数（d）images/BZ_32_1625_3176_1880_3254.png35.68±8.04 4.54±0.88 2.07±0.95images/BZ_32_1880_3176_2135_3254.png41.84±9.58 5.00±0.88 2.18±1.01images/BZ_32_2135_3176_2276_3254.png<0.001 0.009 0.570

2.2 随访结果

术后随访12～34个月，平均（23.15±6.46）个月。随访期间，两组患者均未发生再次损伤，无腰背疼痛加剧，未出现神经症状者。

两组患者VAS和ODI评分结果见表2，随时间推移，两组患者VAS和ODI评分均显著降低（P<0.05），相应时间点，两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_33_205_730_667_795.pngimages/BZ_33_1919_730_2275_795.pngimages/BZ_33_667_730_971_795.pngimages/BZ_33_971_730_1366_795.pngimages/BZ_33_1366_730_1919_795.pngVAS（分）images/BZ_33_205_860_667_925.pngimages/BZ_33_667_860_971_925.pngimages/BZ_33_971_860_1366_925.pngimages/BZ_33_1366_860_1919_925.pngimages/BZ_33_1919_860_2275_925.pngimages/BZ_33_667_990_971_1055.pngimages/BZ_33_205_990_667_1055.pngimages/BZ_33_1366_990_1919_1055.pngimages/BZ_33_1919_990_2275_1055.pngimages/BZ_33_971_990_1366_1055.pngimages/BZ_33_205_1120_667_1185.pngODI（%）images/BZ_33_971_1120_1366_1185.pngimages/BZ_33_667_1120_971_1185.pngimages/BZ_33_1366_1120_1919_1185.pngimages/BZ_33_1919_1120_2275_1185.pngimages/BZ_33_205_1250_667_1315.pngimages/BZ_33_667_1250_971_1315.png术前末次随访术前末次随访images/BZ_33_971_1250_1366_1315.png7.12±1.00 1.42±0.81 68.06±6.07 16.16±3.93 0.924 0.368 0.326 0.717images/BZ_33_1366_1250_1919_1315.png6.93±1.00 1.36±0.78 68.18±6.95 16.91±4.49images/BZ_33_1919_1250_2275_1315.png

末次随访时，单侧组50例中，15例完全无痛，35例活动时轻度疼痛；32例弯腰活动正常，16例弯腰活动轻度受限，2例弯腰活动明显受限；20例恢复伤前运动和劳动能力，30例未达至伤运动劳动能力水平。双侧组55例中，22例完全无痛，33例活动时轻度疼痛；38例弯腰活动正常，13例弯腰活动轻度受限，4例弯腰活动明显受限；30例恢复伤前运动和劳动能力，25例未达至伤运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

术后即刻影像检查显示，骨水泥渗漏率单侧组为24.00%（12/50），双侧组为27.27%（15/55），两组间差异无统计学意义（P=0.702）。骨水泥弥散面积率单侧组为（56.40±9.07）%，双侧组为（58.60±9.99）%，两组间差异无统计学意义（P=0.242）。

影像测量结果见表3，与术前比较，两组术后1 d伤椎前缘高度显著增加（P<0.05），而局部后凸Cobb角显著减小（P<0.05）。相应时间点，两组间伤椎前缘高度和局部后凸Cobb角的差异均无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，两组患者均未见明显的伤椎再骨折，亦未见邻近节段新发骨折。单侧组典型病例见图1。

表3 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

表3 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_33_205_2267_741_2334.pngimages/BZ_33_1955_2267_2275_2334.pngimages/BZ_33_741_2267_1060_2334.pngimages/BZ_33_1060_2267_1452_2334.pngimages/BZ_33_1452_2267_1955_2334.png伤椎前缘高度（mm）images/BZ_33_205_2400_741_2466.pngimages/BZ_33_741_2400_1060_2466.pngimages/BZ_33_1060_2400_1452_2466.pngimages/BZ_33_1452_2400_1955_2466.pngimages/BZ_33_1955_2400_2275_2466.pngimages/BZ_33_741_2533_1060_2599.pngimages/BZ_33_205_2533_741_2599.pngimages/BZ_33_1452_2533_1955_2599.pngimages/BZ_33_1955_2533_2275_2599.pngimages/BZ_33_1060_2533_1452_2599.pngimages/BZ_33_205_2665_741_2732.png后凸Cobb角（°）images/BZ_33_1060_2665_1452_2732.pngimages/BZ_33_741_2665_1060_2732.pngimages/BZ_33_1452_2665_1955_2732.pngimages/BZ_33_1955_2665_2275_2732.pngimages/BZ_33_205_2798_741_2864.pngimages/BZ_33_741_2798_1060_2864.png术前末次随访术前末次随访images/BZ_33_1060_2798_1452_2864.png15.62±2.36 21.10±2.11 19.78±4.64 11.36±2.80 0.834 0.464 0.786 0.556images/BZ_33_1452_2798_1955_2864.png15.49±2.22 20.84±2.41 19.94±3.24 10.96±2.77images/BZ_33_1955_2798_2275_2864.png

图1 患者，女，62岁，L2椎体OVBF，行单侧横突-椎弓根入路PKP术治疗 1a,1b:术前正侧位X线片显示L1椎体骨折，椎体高度丢失 1c:CT显示L1OVBF，椎骨骨性占位 1d:MRI显示L1OVBF 1e,1f:术后1 d正侧位X线片显示椎体高度恢复，骨水泥弥散可 1g,1h:术后18个月正侧位X线片显示椎体高度维持，未见明显丢失。

3 讨论

PKP治疗OVCF多采用双侧椎弓根入路，而近年来一些学者提出单侧横突-椎弓根入路治疗也可达到相似的疗效［4］。通过本研究，笔者发现两种入路PKP均能迅速缓解患者症状，且随时间推移进一步缓解，两组间比较差异无统计学意义。两组术后椎体高度恢复，局部后凸Cobb角也明显减小，末次随访时未见明显变化，组间比较差异无统计学意义。本研究结果表明，单双侧入路PKP治疗OVBF，均能缓解患者症状，两者疗效相似，单侧组的手术时间、术中透视次数少于双侧组，这与既往文献报道一致［5］。单侧组骨水泥渗漏率与双侧组比较差异无统计学意义，说明入路方式并没有增加骨水泥渗漏。有学者认为单侧椎弓根入路可能导致骨水泥弥散不均，引起穿刺对侧椎体再塌陷，影响远期疗效［6］。经横突-椎弓根入路的进针点较经椎弓根入路偏外，穿刺内倾更大，确保术中穿刺针达到或超过椎体中线前1/3处，避免术中椎弓根内侧壁损伤［7］。陈柏龄等［8］认为，当单侧入路骨水泥弥散超越中线时，椎体的轴向及两侧刚度均可同时得到均衡的强化。沈凯［9］认为，骨水泥双侧分布可降低伤椎再骨折发生率。本研究单侧组骨水泥弥散面积率稍低于双侧组，但两组比较差异无统计学意义，随访期间均无邻椎再骨折，表明单侧横突-椎弓根入路同样可达到双侧强化，骨水泥双侧弥散。

PKP治疗OVBF，最常见并发症是骨水泥渗漏，尤其是椎管内渗漏。术前CT明确椎壁破裂及椎管占位情况，合理设计穿刺路线，单侧组采用椎壁破损较轻的一侧穿刺。在灌注骨水泥前，用明胶海绵碎屑填塞椎壁破损处，尤其是椎管前壁。明胶海绵不但可以封堵骨水泥的弥散路径，还可以与椎体内的血液形成胶状物封堵弥散路径，且明胶海绵可以吸收骨水泥中的水分，提高骨水泥的粘度，降低骨水泥的流动性，减少骨水泥渗漏［10］。高粘度的骨水泥流动性差，可以降低骨水泥渗漏［11］。为了减少骨水泥渗漏，也可采用分次调制灌注骨水泥［2］，缓慢低压下灌注骨水泥，术中适量增加透视次数，术中不要过分追求骨水泥充盈，当骨水泥弥散至椎体后壁1/3时停止灌注。骨水泥应灌注适量，临床疗效与骨水泥量无关，而与骨水泥弥散程度相关［12］。

单侧横突-椎弓根入路原则：（1）穿刺点位于椎弓根影外缘外侧2 mm横突中份附近；（2）穿刺内倾角度在胸腰段为20°～30°以上，在下腰椎可超过30°；（3）穿刺尾倾角偏小，椎体骨折大多数波及椎体上中1/3；（4）术中球囊放置椎体中线前1/3处，球囊尽量向椎体对侧扩张，撑开满意后，持续2 min，以预防复位椎体再塌陷［3］。

综上所述，两组入路PKP治疗OVBF具有相似的疗效。单侧横突-椎弓根入路PKP具有缩短手术时间、降低术中射线暴露次数、减少骨水泥注射量等优势。因此，笔者认为在熟练掌握PKP技术的基础上，单侧横突-椎弓根入路优于双侧椎弓根入路。