同种异体腓骨移植预防老年粉碎性肱骨近端骨折术后内翻及塌陷的效果

韩 巍 张 腾 米 萌 黄 强 吴新宝 王军强▲

1.北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035；2.北京天智航医疗科技股份有限公司天玑实验室，北京 100192；3.清华大学医学院，北京 100085

肱骨近端骨折是常见的骨质疏松性骨折之一，随着我国人口老龄化加重，其发病率不断升高。其中有10%～15%的骨折为不稳定性骨折，保守治疗效果不佳，并发症发生率较高，需要行手术干预[1]。目前使用锁定钢板固定是治疗老年肱骨近端骨折最常用的方式。然而，Sproul 等[2]的研究表明单纯锁定钢板固定术后并发症发生率高达49%，其中内翻畸形愈合发生率最高，平均发生率为16%，最高可达54%，其次为缺血性坏死（10%）、螺钉穿出（8%）等。骨折手术提倡术后早期进行功能锻炼，以期获得良好的预后，但是需要以坚强内固定为前提。肱骨近端骨折作为老年脆性骨折，发病多为粉碎性，常规锁定钢板多放置于肱骨近端外侧，无法给予内侧足够的力学稳定性，尤其当内侧骨质粉碎，缺乏有效支撑时，容易导致骨折移位、内翻、螺钉穿出甚至内固定失效。Gardner 等[3]提出术中在髓内植入同种异体腓骨为内侧柱提供支撑，减少内翻畸形发生。Chow 等[4]在体外尸体骨实验中证实使用髓内同种异体腓骨提高了锁定钢板可承受内翻负荷的上限。本研究通过比较同种异体腓骨移植联合锁定钢板与单纯锁定钢板的效果，旨在研究该技术在预防肱骨头内翻及塌陷方面的效果，为治疗此类型骨折提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年1 月—2018 年12 月北京积水潭医院创伤骨科老年粉碎性肱骨近端骨折患者。纳入标准：①年龄≥65 岁；②Neer 分型为三部分、四部分骨折；③采用单纯锁定钢板或锁定钢板联合同种异体腓骨移植治疗；④随访资料完整，随访时长≥3 个月。排除标准：①肩关节置换；②病理性骨折；③陈旧骨折（受伤至手术时间≥3 周）；④受伤前患肢已有功能障碍；⑤骨折合并神经损伤。

本研究共筛选获得符合标准的患者72 例，依据手术方式将其分为两组，其中采用单纯锁定钢板治疗的为钢板组（41 例），采用同种异体腓骨移植联合锁定钢板治疗的为移植组（31 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 术前准备

患者入院时行颈腕吊带固定，防止继发损伤。完善X 线及CT 检查，通过CT 三维重建判断其骨折分型。患有基础疾病者，由内科会诊予以处理稳定病情，给予消肿、镇痛等对症治疗。

1.3 手术方法

所有手术均由有经验的高年资医师完成。手术体位及入路：常规肩关节手术体位即可，如仰卧位、沙滩椅位等。选用三角肌胸大肌入路，注意保护神经血管。钢板组：常规暴露骨折端，撬拨或使用5 号Ethibond缝线固定牵引复位肱骨大小结节及肱骨头，克氏针临时固定，选用合适型号锁定钢板置于结节间沟，锁定螺钉固定。Ethibond 缝线打结固定大小结节。移植组：常规暴露骨折端后，撬拨或使用5 号Ethibond 缝线牵拉复位骨折端并内收肱骨（注意操作幅度切勿过大），暴露肱骨髓腔，将合适长度的同种异体腓骨插入髓腔，推挤腓骨至肱骨头内下方，可选用一颗推挤螺钉于远端挤压腓骨于内侧，钢板置入锁定螺钉穿过腓骨体固定。Ethibond 缝线打结固定大小结节。检查复位固定满意，无螺钉穿出。清洗伤口，放置引流管，逐层缝合。记录手术时间及出血量。手术内固定器械使用Smith Nephew Peri-Lock 系列肱骨近端锁定接骨板。

1.4 术后处理

拍摄X 线片，使用影像存储与传输系统测量并记录患者术后即刻肱骨颈干角与肱骨头高度。肱骨颈干角定义为过肱骨解剖颈直线的垂线与肱骨干轴线的夹角。肱骨头高度定义为以肱骨干轴线为基准，肱骨大结节（术后为钢板）最高点与肱骨头顶部之间的距离。术后常规抗感染，伤口护理，镇痛。术后第1 天起可进行被动活动锻炼。3 个月时根据骨折愈合情况进行负重训练。

1.5 复查随访

术后每月复查一次，拍摄X 线片，判断骨折愈合情况。所有患者均至少随访至骨折愈合（≥3 个月）。末次随访复查记录视觉模拟评分（VAS）[5]，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分[6]及Constant 肩关节评分[7]作为功能预后指标，其中VAS 为主观疼痛程度评分，把疼痛程度由轻到重用0～10 分来表示，患者说出疼痛感受的一个数字评分。数字评分越大代表疼痛程度越大。UCLA 肩关节评分及Constant肩关节评分则分别从疼痛、功能、活动、肌力等方面综合评价肩关节功能情况，分数越高代表肩关节功能越好。拍摄肩胛骨正侧位X 线片测量并记录患者末次随访复查时肱骨颈干角和肱骨头高度，与术后即刻进行比较，作为抗内翻与肱骨头塌陷指标。记录两组不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，偏态分布描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较

两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组术中指标比较

2.2 两组随访时间及末次随访VAS、UCLA 肩关节功能评分、Constant 肩关节评分比较

钢板组平均随访时间（19.78±7.67）个月，移植组平均随访时间（21.00±10.43）个月，两组随访时间比较，差异无统计学意义（t=0.572，P ＞0.05）。两组末次随访VAS 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。移植组末次随访UCLA 肩关节功能评分、Constant 肩关节评分均高于钢板组，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组随访时间及末次随访VAS、UCLA 肩关节功能评分、Constant 肩关节评分比较

2.3 两组影像学指标比较

两组末次随访的颈干角、肱骨头高度均低于术后，且移植组高于钢板组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表4。

表4 两组影像学指标比较（）

表4 两组影像学指标比较（）

注：与本组术后比较，*P ＜0.05

2.4 两组不良反应发生情况

所有患者均未出现骨折不愈合或延迟愈合、感染以及手术相关的神经血管损伤。移植组有3 例出现术后肱骨头坏死，坏死程度较轻，肩关节功能未受显著影响。钢板组出现1 例术后螺钉穿出肱骨头。两组不良反应发生人数比较，差异无统计学意义（P=0.308）。

3 讨论

单纯锁定钢板治疗老年粉碎肱骨近端骨折并发症发生率较高，尤其是内翻畸形的发生，可能进一步导致螺钉穿出，内固定失效，是临床亟待解决的难题。目前临床上使用多种方式为内侧柱提供支撑以期减少内翻畸形发生，包括内侧钢板[8]、支撑螺钉[9]、自体骨[10]、骨水泥填充[11-12]等，但这些都存在相应风险与并发症，未能得到广泛应用。随着异体骨商品化发展，同种异体腓骨移植被越来越多地应用于老年粉碎性肱骨近端骨折的治疗当中。

同种异体腓骨移植的优势如下：①提升生物力学稳定性。Mathison 等[13]对肱骨近端模型进行楔形截骨，通过压缩实验对不同固定模式进行比较，结果显示增加同种异体腓骨可显著增加固定的最大载荷和初始刚度。Osterhoff 等[14]也在模型实验研究指出，在内侧缺乏皮质支撑时，与锁定钢板结合肱骨距螺钉比较，使用锁定钢板结合同种异体腓骨移植可以增加整体内固定物的刚度，减少肱骨头移位。②增加术后肩关节活动度。Lee 等[15]通过比较不同方式固定后肩关节活动度发现，同种异体腓骨移植组肩关节前屈活动度较单纯锁定钢板组大。常祖豪等[16]同样指出对于粉碎性肱骨近端骨折，同种异体腓骨移植组的整体肩关节活动度优于单纯钢板组。③提高患者功能预后。多项研究证明，患者接受同种异体腓骨移植联合锁定钢板治疗后，与单纯锁定钢板或半肩关节置换比较，肩关节功能评分更高[17-18]。本研究结果显示，两组末次随访VAS 比较，差异无统计学意义，而功能预后方面，移植组术后肩关节功能恢复优于单纯锁定钢板组，提示异体腓骨的植入提高了手术预后效果。本研究通过比较两种方式在治疗老年粉碎性肱骨近端骨折的预后评分和影像学测量数据的差异，提示同种异体腓骨移植联合锁定钢板可以提供良好的内侧柱支撑，减少内翻畸形发生，防止肱骨头塌陷，使患者获得更好的功能预后。

同种异体腓骨移植在临床使用中遇到的问题如下：①腓骨断裂，考虑原因为同种异体腓骨的制备过程中失去胶原蛋白导致其韧性减少，脆性增加。虽然断裂的腓骨仍可起到部分骨质填充作用，但其支撑作用丧失。②严重骨质疏松患者腓骨穿出肱骨头，考虑原因为腓骨与肱骨头皮质接触点局部压强过大，超过皮质承受能力所致。故对于术前影像学检查可见明显骨质疏松，肱骨头皮质薄的患者，可尝试使用解剖型同种异体腓骨移植、异体松质骨填充等方式增大接触面积分散压力或于一期行关节置换术。③暴力操作，通常插入异体腓骨需撬拨、牵拉、内收等操作，操作幅度过大容易加大骨折端移位，损伤残留骨膜，破坏肱骨头血运，故在操作时需注意[19]。

本研究存在以下不足：①未能比较不同形状、长度异体腓骨对预后影响。②未能进一步研究不同程度内翻畸形和肱骨头塌陷对预后影响。③仍需要进一步前瞻随机对照实验验证本研究观点。

综上所述，同种异体腓骨移植联合锁定钢板治疗老年粉碎性肱骨近端骨折具有良好的抗肱骨头内翻与塌陷的效果，可以提升患者预后。