胫腓远端骨折术后骨性连接部位特点及其对踝关节功能的影响

杨文一 祁 良

1.江苏省徐州仁慈医院放射科，江苏徐州 221000；2.南京医科大学第一附属医院放射科，江苏南京 210029

胫腓远端骨折术后骨性连接是指骨化完全桥接远端胫腓间隙，该症状是较为常见的临床并发症，多在骨折术后3 个月内发生，其发生率为3%～7%[1]。据相关文献报道，踝关节扭伤、简单或严重复杂的胫腓骨远端骨折均有可能发生骨性连接[2]。部分学者认为，胫腓骨远端骨性连接可能与患者术中下胫腓螺钉的置入及骨间膜损伤有关[3]。通常胫腓远端骨折术后发生骨性连接的患者仅在负重时有些许疼痛或无症状，无需进行干预。在临床诊疗过程中胫腓远端骨折术后发生骨性连接并不罕见，但鲜有相关文献报道。另外，目前有关胫腓远端骨折术后骨性连接的影像学特点与踝关节功能报道少见[4]。因此，本研究回顾性分析胫腓远端骨折术后骨性连接患者的影像学特点及其对踝关节功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年2 月—2018 年10 月江苏省徐州仁慈医院就诊收治的胫腓远端骨折术后骨性连接患者为研究对象，共74 例，其中男56 例，女18 例；年龄16～70 岁，平均（40.21±12.38）岁；均为单侧胫腓远端骨折，其中左侧骨折27 例，右侧47 例；高空坠落伤19 例，交通致伤29 例，扭伤9 例，重物砸伤17 例；胫腓骨远端骨折累及踝关节53 例，单纯胫腓骨远端骨折14 例，胫骨干合并外踝骨折4 例，Pilon 骨折（关节者胫骨远端骨折累及胫距）3 例；钢板螺钉内固定69 例，胫骨带锁髓内针固定3 例，外固定架2 例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术后6 个月随访时X 线片检查显示远端胫腓骨间的骨化区无间隙，行CT 确认后符合Phillips等关于胫腓骨远端骨性连接的诊断标准[5]；②术后随访时间＞3 个月；③具有完整的随访资料。排除标准：①既往骨折；②存在病理、开放、陈旧性骨折病史；③异位骨化，经影像学检查显示骨化区有微小间隙；④年龄＜16 岁。

1.3 观察指标

所有患者术后均随访3～28 个月，平均（24.37±1.45）个月。记录其术后骨性连接的影像学特点，末次随访时记录并比较患者患侧及健侧的踝关节跖屈、背伸活动度、美国足踝骨科协会（AOFAS）评分[6]，记录患者术后并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胫腓远端骨折术后骨性连接影像学特点

53 例胫腓骨远端骨折累及踝关节者中骨性连接发生在下胫腓联合水平的有48 例（90.57%），发生在下胫腓联合近端的有5 例（9.43%）。14 例单纯胫腓骨远端骨折者中骨性连接发生位于骨折线部位的有11 例（78.57%），位于骨折线近端的有3 例（21.43%）。4 例胫骨干合并外踝骨者中折骨性连接发生位于骨折线部位的有1 例（25.00%），位于骨折线近端的有1 例（25.00%），另外2 例发生在胫骨髓内针远端锁钉部（50.00%）。3 例Pilon 骨折者中骨性连接均发生在骨折线部位。

2.2 末次随访时患侧与健侧踝关节活动度、AOFAS 评分比较

末次随访患侧踝关节跖屈、主动背伸、被动背伸活动度及AOFAS 评分均低于健侧，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 末次随访时患侧与健侧踝关节活动度、AOFAS 评分比较（）

表1 末次随访时患侧与健侧踝关节活动度、AOFAS 评分比较（）

注：AOFAS：美国足踝骨科协会

2.3 并发症发生情况

74 例患者均未发生明显短缩、成角和旋转畸形。随访过程中，1 例发生螺钉断端移位，通过手术取出内固定物；4 例发生针道感染，予以抗生素治疗，治愈；3 例取出固定架后踝关节活动度减小。末次随访时，2 例影像学提示踝关节骨关节炎征象；3 例主诉在长距离的行走或劳力后患侧酸痛，休息后可耐受；1 例主诉在上下楼梯时略感不适。其他患者均无明显不适，不影响日常生活和工作。

3 讨论

胫腓远端骨折术后骨性连接是临床常见的中晚期并发症，主要发生于骨组织和软组织损伤后。相关研究报道，简单的胫腓骨远端损伤或严重复杂的胫腓骨损伤是术后发生骨性连接的危险因素，且胫腓骨远端骨折后骨性连接的发生率高达16.1%[7]。

目前，临床关于胫腓远端骨折术后发生胫腓骨远端骨性连接形成的原因及病理机制尚有争议。1975 年，McMaster 等[8]研究认为踝关节残疾与胫腓远端骨折发生术后骨性连接及胫腓骨之间骨间膜的撕裂相关；Scranton 等[9]研究认为下胫腓骨性连接形成的原因与下胫腓和骨间膜撕裂后的血肿骨化相关；1989 年，Kaye 等[10]报道了30 例胫腓骨远端骨折患者，其中出现骨间膜内骨化情况3 例，出现胫腓远端骨性连接情况4 例，该研究还发现30 例患者均使用了下胫腓螺钉，但通过分析后认为下胫腓骨性连接形成与使用下胫腓螺钉不存在关联。由于骨化位置与腓骨骨折线在同一水平，并非植入螺钉的位置，因此，该研究认为骨性连接可能直接反映骨和软组织结构损伤的程度。Albers 等[11]研究也证实了这一点，认为发生骨性连接与下胫腓骨折中使用螺钉无关，但Hinds 等[12]发现下胫腓螺钉固定是术后骨性连接的危险因素。李文菁等[13]研究认为骨性连接的发生可能与骨间膜损伤及胫腓联合有关，另外，可能由于手术过程中，螺钉对骨间膜或下胫腓造成损伤，从而发生骨性连接。本研究结果显示，53 例胫腓骨远端骨折累及踝关节者，骨性连接在下胫腓联合水平最常发生，该结果提示结构损伤部位与骨性连接发生部位息息相关。

维持踝关节活动性和稳定性的重要结构是下胫腓联合[14-17]。理论上，胫腓远端发生骨性连接可直接影响踝关节功能，背伸、跖屈、内翻、外翻及旋转活动度明显受限，严重者还可能出现疼痛症状。Hou 等[18]研究报道的8 例患者胫腓远端骨性连接中患侧踝关节背伸活动度平均受限为2.7°。本研究结果显示，末次随访时，患侧踝关节跖屈、主动背伸、被动背伸活动度均低于健侧，且AOFAS 评分低于健侧。Lefaivre 等[19]研究发现40%因胫骨干骨折行髓内针内固定术的患者患侧与健侧比较，存在踝关节活动受限，但是对于患者日常生活无明显影响。本研究在随访过程中，3 例患者主诉在长距离的行走或劳力后患侧酸痛，休息后可耐受，1 例患者主诉在上下楼梯时略感不适，其他患者均无明显不适，不影响日常生活和工作，该结果与既往文献报道结果相似[20-21]。另外，值得注意的是，儿童或运动员骨折后胫腓远端骨性连接的形成，引起功能障碍或不适症状的风险增加[22-24]，其踝关节在较为剧烈运动时疼痛、活动度受限为主要临床表现，甚至发生应力性骨折，并有复发风险，临床需进一步干预[25-26]。

本研究因样本量少，且为回顾性研究，未进行长期随访，尚不足以作为循证医学证据，但能为临床对胫腓骨远端骨折后发生骨性连接提供参考，尽管胫腓骨远端骨性连接对日常生活无明显影响，部分仍有疼痛不适，影响患者生活质量。未来仍需进一步开展大样本的前瞻性研究，探索其发病机制和治疗方法。

综上，胫腓远端骨折术后骨性连接多发生在骨折线部位胫骨髓内针远端锁钉部及下胫腓螺钉，但骨性连接通常不会引起患者严重的功能障碍，一般无需进一步特殊干预治疗。