腰椎前纵韧带在极外侧入路腰椎间融合手术中的重要意义

王簕，曾裕威，刘松，张清顺，梁达轩，胡玮，吴增晖

广州医科大学附属第三医院脊柱外科，广州 510150

随着人口老龄化，退变因素引起的腰椎相关性疾病发病率逐年上升，包括腰椎管狭窄症，腰椎滑脱症，退变性腰椎侧凸等，腰椎手术中这些疾病占大部分[1]。由于老年病人通常合并有不同程度的内科疾病，手术耐受能力相对较弱，微创脊柱手术为这类病人的治疗提供了安全有效的方案。极外侧入路腰椎间融合手术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）是微创腰椎间融合术式的代表之一，该技术通过间接减压、宽大的融合器置入，实现对病变节段的稳定支撑，还可以对冠状面或矢状面失衡进行矫正，有良好的应用前景[2]。但是在临床实践中，XLIF技术存在一定的并发症，比如神经损伤，血管损伤，腹腔脏器损伤，融合器下沉等，其部分原因是融合器放置位置不良导致，因此，将融合器置于理想位置关乎XLIF的疗效，在一定程度上影响该技术的应用和推广[3]。为探究术中是否有可靠的解剖标志协助评判融合器的位置，提高放置的准确性，本组前瞻性分析本院近年来开展的腰椎XLIF手术，发现除了术中使用克氏针定位，腰椎前纵韧带外侧缘的辨认对于融合器放置位置的判定有重要参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集广州医科大学附属第三医院脊柱外科2019年1月至2021年2月实施的66例XLIF手术患者，按随机数字表法分为融合器放置常规定位组33例（术中C臂定位）和融合器放置改良定位组33例（术中C臂结合前纵韧带定位）。所有患者严格按照适应证实施手术，XLIF手术适应证包括：单个或多个节段腰椎间盘退变性疾病、成人腰椎侧凸、1～2°腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、临椎病。本研究预先通过伦理委员会批准，所有患者入组前获得充分的知情同意。

纳入标准：①理解、认知良好且生命体征平稳；②按适应证接受腰椎XLIF手术的患者。排除标准：①属于翻修手术；②手术节段术前有明显终板损伤或破坏者；③手术时需切除前纵韧带矫形者。

1.2 手术方法

手术主要参考吴增晖等[4]报道的方法进行，所有手术由同一医生完成。术前根据腰椎侧凸方向、髂嵴高度、腰大肌形态及腹膜后间隙动静脉走形情况综合判断选择手术切口。患者侧卧于可折叠手术床，手术切口侧在上，用胶带固定患者胸部、骨盆、下肢。用C臂透视机确定目标手术节段，并在皮肤划线标记，切口划线由上后斜向下前。根据划线顺着腹外斜肌皮纹做皮肤切口。钝性逐层分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，打开腹横筋膜显露腹膜后间隙。拉钩显露腰大肌前后缘，依据术前影像检查确定腰大肌钝性纵向分离的部分。触摸目标椎间盘侧面所在位置，用克氏针插入椎间盘定位，C臂透视确认定位节段正确，位置满意。放入逐级软组织扩张套管，顺扩张器放入工作通道，固定并撑开工作通道，连接光源，用刮匙显露椎间纤维环侧面部分。

常规定位组：依据C臂透视结果，确定克氏针在椎间隙的前后位置（图1A），参考融合器的宽度，确定椎间盘前后显露和切除的范围。

改良定位组：同样依据克氏针位置进行初步判断，然后向椎间盘前方钝性分离，直至显露前纵韧带外侧缘。术中可见前纵韧带外侧缘与纤维环侧面贴合，韧带纤维自上而下纵向走行容易辨认，其与致密的纤维环分界明显（图1B）。椎间盘切除的前界即为前纵韧带外侧缘，后界视融合器的宽度而定（图1C）。本研究采用的融合器宽度均为22 mm，侧面观察椎间盘的前后径与融合器宽度一致。

图1 XLIF术中图像A：术中C臂透视确定目标间隙和判断克氏针位于椎间盘的前后位置 B：手术通道显露相关解剖结构 C：前纵韧带外侧缘为前界标志切除椎间盘 1.钝性分离的腹部肌肉前份 2.腹膜外脂肪组织 3.纵向分离的腰大肌前份 4.前纵韧带外侧缘 5.目标椎间盘纤维环的外侧 6.纵向分离的腰大肌后份 7.钝性分离的腹部肌肉后份 8.前纵韧带外侧缘 9.切开椎间盘纤维环Fig.1 Intraoperative C-arm images of XLIF surgeryA：The determination of the target lumbar intervertebral disc position by the K-wire and the intraoperative C-arm images;B：The picture of the anatomical structure during the process of XLIF surgery;C:The anterior edge of discectomy isset at the boundary of the anterior longitudinal ligament intersecting with the lumbar intervertebral disc;1,Anterior part of the abdominal muscle;2,Extraperitoneal adipose tissue;3,Anterior part of the psoas;4,Lateral boundary of the anterior longitudinal ligament;5,Intervertebral disc annulus;6,Posterior part of the psoas;7,Posterior part of abdominal muscles;8,Lateral boundary of the anterior longitudinal ligament;9,Discectomy of the intervertebral disc annulus

确定椎间盘切除范围后，用尖刀、Cobb剥离子、椎板咬骨钳、髓核钳去除椎间盘组织和软骨终板，Cobb剥离子打穿对侧纤维环，为融合器的放置做准备。终板处理过程应轻柔，防止终板损伤，造成后期融合器下沉。根据术前CT测量结果确定融合器的长度，并进行试模确定融合器高度。将同种异体骨条（新康城）与自体骨髓血（取自手术节段椎体）混合，作为植骨材料填充到融合器中。植入融合器后，取出工作通道，C臂透视获取腰椎正侧位，初步判断融合器位置。依据术前规划方案（患者病因和骨密度等情况），进一步确定是否需补充内固定及内固定的方式。

1.3 评价指标

所有病人术前基本资料和围手术期并发症的发生情况进行记录分析。

对于融合器放置前后位置的判定，基于前期其他研究[5～7]进行了改良和评价分析。术后常规摄取腰椎CT骨窗图像，调取经融合器前后缘层面的矢状面图像作为评价资料。经腰椎融合节段下位椎体上终板前后上角划一红色线段EF，将该线段平分为5等份。以融合器贴近下终板的边缘为界，融合器的中点标记为绿点D。根据D点在线段EF上的位置评判融合器放置是否居中。D点位于线段EF的中1/5判定为融合器位于中间位置，D点位于线段EF的前2/5判定为融合器位置偏前，D点位于线段EF的后2/5判定为融合器位置偏后（图2）。

图2 融合器位置评价A：融合器位置偏前 B：合器位置居中 C：合器位置偏后Fig.2 Evaluation of the cage positionA:Midpoint of the cage in the anterior position;B:Midpoint of the cage in the central position;C:Midpoint of the cage in the posterior position

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，数据采用均数±标准差（），或百分比（%）表示，两组间连续变量资料比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P<0.05提示有统计学差异。

2 结果

2.1 病例基本情况

入选本研究病例共66例，其中常规定位组33例，改良定位组33例，两组间性别、年龄、BMI无统计学差异，具有可比性。两组处理椎间盘共114个节段，其中常规定位组治疗56个节段，改良定位组治疗58个节段，涵盖所有腰椎间盘，两组均以腰4/5节段最多（表1）。

表1 病例基本特点Tab.1 The basic clinical characteristics of the study

2.2 融合器位置评价

根据本研究设立的评价标准，通过术后矢状位CT对两组融合器的位置分析发现，采用改良定位法置入的融合器有93.1%（54个节段）位于椎间隙中间区域；传统定位组融合器有67.9%（38个节段）位于中间区域。两组融合器所在的位置有统计学差异（χ2=12.39，P<0.00，表2）。

表2 融合器位置评价%（n）Tab.2 Evaluation of the cage position%(n)

2.3 围手术期并发症发生情况

两组XLIF围手术期均未发生伤口感染，重要血管损伤，腹腔内器官损伤，但是两组均有病例出现髂腰肌乏力，大腿前外侧麻木的情况。另外，常规定位组出现1例因融合器位置偏后，导致对侧神经根受到刺激，予行后路神经根减压术后症状得到缓解，见表3。

表3 围手术期并发症情况（例）Tab.3 Perioperative complications(number of cases)

3 讨论

XLIF技术是一种新的脊柱微创融合技术，可以从脊柱的侧面更直接快速地达到病变椎间盘，对椎间盘进行处理，借助宽大的融合器支撑椎间隙，实现间接减压，缓解病人症状[8,9]。该技术具有出血少，组织损伤小，恢复快等优势，尤其适合老年患者。

实现XLIF间接减压的一个关键是选择较宽大的融合器，Lang等[10]比较宽度分别为18 mm、22 mm、26 mm的融合器，发现横径越大的融合器，稳定性越好，术后下沉的风险也会显著减低。但是，选择的融合器横径越大，对于椎间盘组织的处理要求也越高，只有提供充分的空间才能保证融合器的顺利放置。Tohmeh等[11]对融合器放置的位置进行研究，认为融合器置于椎间隙的中央区域能获得更好的疗效。Regev等[12]认为，融合器放置偏前可能挤压前方的血管等重要结构，对远期疗效有影响，而融合器放置偏后则可能刺激或压迫后方神经，引起相关症状。拟定融合器放置位置主要是依靠术中C臂透视定位，特别是根据定位克氏针在目标椎间盘的前后位置来确定。但是在临床实践中，部分病人合并脊柱退变性侧凸，目标椎间盘有旋转，导致无法获得标准可靠的定位图像，需要依靠临床经验来确定融合器的放置位置。笔者结合前期的XLIF临床应用体会，采用腰椎前纵韧带的外侧缘为标志协助融合器定位植入，增加一个客观解剖参考指标，希望提高XLIF手术的精准性。

前纵韧带附着于腰椎前部，其纤维结构自上而下排列，向两侧贴合于椎间盘纤维环组织约前1/5的区域[13,14]。笔者发现，前纵韧带在手术操作中辨识度较高，该韧带与纤维环贴附不紧密，用前挡板或拉钩很容易显露其与纤维环的分界线。另外，术中如果不需要做前纵韧带切除，只需显露到前纵韧带的外侧缘，而不需要向椎间盘前方过度暴露相关结构，有效降低了损伤椎体前方重要血管或交感神经链的风险。本研究以前纵韧带与纤维环的交界作为融合器放置前边界的参考线，相较于常规定位方法，这种方法可以有效减低融合器放置偏前或偏后的概率，而且能更好地保护脊柱前后方的毗邻结构。在采用常规定位法进行融合器放置治疗组中，有1例患者出现因融合器放置偏后，导致对侧侧隐窝挤压，神经根受刺激而需要手术减压。由此可见，准确放置融合器不但有利于保证临床疗效，对于并发症的预防也是至关重要的。

另外，本研究发现，除了融合器放置的前后位置，融合器是否发生倾斜也是一个关键因素，这必须强调C臂定位的重要性，改良定位法仍然要参考术前C臂的定位图像。透视时，应该尽量保证目标节段上、下椎体的椎弓根和椎体后缘不出现双边影，术前仔细阅读患者影像资料，明确手术节段椎体的旋转情况，在融合器放置前根据相关情况做出调整。Berjano等[15]甚至建议，在手术过程中，每完成一个节段的XLIF手术后，应该对下一个目标进行重新定位，必要时需再次调整手术床，以保证每个手术节段实现融合器的准确置入。

综上所述，XLIF技术有非常好的应用前景，能为更多的患者造福，但是如何能提高该术式的治疗效果，降低手术并发症的发生率，术中控制好融合器的置入位置是一个关键因素。本研究采用腰椎前纵韧带外侧缘为解剖标志，联合术前C臂定位的方式，能够更好地实现融合器的准确置入，降低其因放置偏前或偏后而可能引发的相关并发症，该方法具有一定的临床实用价值。