睡眠质量对心房颤动患者导管消融术后复发的影响

智 宏， 孟敬军， 靳 浩， 朱孔博， 王莉娜， 周王娟

心房颤动（房颤）导管消融术是目前治疗症状性阵发性房颤和部分持续性房颤的重要治疗手段［1］，但术后仍有较高的复发率，其中单次消融后复发率为11%～29%［2］，多次消融后复发率为7%～24%［3］。有研究发现睡眠质量差与房颤发生呈相关性［4-5］，睡眠呼吸暂停综合征是房颤导管消融术后复发的危险因素［6-7］，这提示睡眠质量与房颤发生和治疗后转归相关。本研究采用病例对照研究方法，分析睡眠质量等因素与房颤导管消融术后复发的关系，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究对象为2018年4月至2019年10月在东南大学附属中大医院接受导管消融术（射频消融或冷冻球囊消融）治疗的房颤患者。纳入标准：①符合2016年欧洲心脏病学会指南房颤诊断标准［8］；②经食管超声心动图排除左心房血栓；③接受导管消融术治疗，达到手术终点；④知情同意参予术后随访。排除标准：①左心房内径（left atrial diameter，LAD）＞50 mm；②美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级或左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%；③近1个月内有心肌梗死病史，或冠状动脉病变严重需行冠状动脉介入治疗；④结构性心脏病或瓣膜病（包括风湿性心脏瓣膜病、机械或生物人工心脏瓣膜置换术后、二尖瓣修复术后）；⑤神志、精神异常，不能或不愿配合研究；⑥心肌病，如肥厚性心肌病等；⑦先天性心脏病；⑧严重肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能异常。

1.2 临床基线资料

术前收集患者入院时基本信息和病史资料，主要包括年龄、性别、身高、体重、房颤类型、房颤血栓栓塞风险评分（CHA2DS2-VASc评分）和抗凝治疗出血风险评估评分（HAS-BLED评分），以及是否伴有心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病和相关用药情况。收集患者术前相关实验室检查结果，包括血细胞分析、血脂、肝肾功能、甲状腺功能、心肌损伤指标，以及心电图、动态心电图、心脏彩色超声检查结果，包括LAD、左心室舒张末内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、LVEF。

1.3 术前睡眠质量评价

采用Pittsburgh睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价术前患者睡眠质量。PSQI分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、助眠药物、日间功能障碍等7项，得分相加为PSQI总分。得分越高，睡眠质量越差。睡眠效率＝睡眠时间（h）/［起床时间-上床时间（h）］。睡眠效率评分：效率＞85%为0分，＞75%～85%为1分，65%～75%为2分，＜65%为3分。

1.4 导管消融方法与策略

手术由2～3名具有电生理介入治疗资质医师施行。常规采用双侧股静脉入路，房间隔穿刺成功后至左心房行肺静脉造影。射频消融——CARTO三维标测系统导引下三维重建左心房，0.9%氯化钠冷溶液灌注导管，消融双侧环肺静脉前庭并达到肺静脉隔离（PVI）：对阵发性房颤，仅行PVI术；对持续性房颤，行PVI后房颤不终止，行左心房顶线和二尖瓣峡部线性消融直至阻滞，房颤仍不终止则予200 J双向波同步电复律；对既往或术中记录到典型心房扑动（房扑）患者，附加三尖瓣峡部线性消融。消融终点：①所有肺静脉内电位均消失，且起搏验证左心房与肺静脉间传导双向阻滞，以及各消融线完全阻滞；②存在非肺静脉触发灶，予以消融隔离；③观察20 min后肺静脉与左心房间电传导未恢复。

冷冻球囊消融——采用Arctic Front冷冻球囊系统（美国Medtronic公司），对左上肺静脉、左下肺静脉、右下肺静脉、右上肺静脉的前庭分别冷冻消融2次，时间为180 s加120 s，最低温度达到－50℃～－35℃，以所有肺静脉内电位均消失，且起搏验证左心房与肺静脉间传导双向阻滞作为手术终点。

1.5 围手术期和术后用药

拟行射频消融、冷冻球囊消融患者均常规抗凝治疗，术后若无禁忌，根据患者意愿口服术前抗凝药物或作相应调整，至少持续3个月，口服胃黏膜保护药物1个月，胺碘酮3个月（不能耐受者，口服普罗帕酮或β受体阻滞剂）。对术后频发房性早搏且有明显不适患者，可加用维拉帕米对症治疗。术后3个月按常规停用抗心律失常药物。所有患者均未应用助眠药物如艾司唑仑、阿普唑仑等。

1.6 随访与复发诊断

术后随访所有患者。患者每日自测脉搏3次。术后1、3、6、12个月复查24 h动态心电图，以确定是否有复发。术后24个月电话随访，患者出现胸闷、心悸等不适症状可就近至当地医院接受标准12导联心电图或24 h动态心电图检查，并携带检查结果至门诊复诊，以判断是否有复发。

根据我国2018年相关专家共识建议［1］，房颤复发定义：经导管消融术3个月后，发作持续时间超过30 s的症状性房颤，或标准12导联心电图或24 h动态心电图记录到的房颤、心房扑动或房性心动过速等房性心律失常。随访结束后将所有患者分为复发组与未复发组。

1.7 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）或4分位数表示，两组间比较用t检验或秩和检验；分类资料以百分比表示，两组间比较用卡方检验。检验水准α=0.05（双侧）。对差异有统计学意义的指标进一步采用单因素和多因素logistic回归分析，受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评估回归分析或临床有意义的指标对房颤复发的预测价值。

2 结果

共纳入102例患者，术后随访6～24个月，平均（15.27±5.29）个月。随访期确诊房颤复发患者25例（复发组），未复发77例（未复发组）。两组患者间随访时间、年龄、性别、饮酒史、吸烟史、既往病史（心肌梗死、冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血压）、消融术式等参数差异均无统计学意义（P＞0.05）；未复发组与复发组相比，术后患者阵发性房颤比例、LVEF值、体质量指数（BMI）更高，LAD更小，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。PSQI评价显示，两组患者间主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、助眠药物、日间功能障碍等得分和总分差异均无统计学意义（P＞0.05），未复发组患者睡眠效率优于复发组患者（P＜0.05），见表2。

α=0.1纳入肌酐清除率（Ccr）、LAD、BMI、LVEF、房颤类型、术后7 d复发、睡眠效率等7个变量参数对消融术后复发进行非条件多因素logistic回归分析，结果显示睡眠效率得分每升高1分，房颤风险增加68.8%，见表3；术后房颤复发灵敏度为50.0%，特异度为93.4%，可对接受导管消融术房颤患者中83%的预后予以正确分类，见表4。

表1 房颤导管消融术后复发组与未复发组临床基线资料比较

表2 房颤导管消融术前两组患者睡眠质量比较 ±s

表2 房颤导管消融术前两组患者睡眠质量比较 ±s

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表3 术后房颤复发多因素非条件logistic回归分析结果

表4 Logistic回归分析结果与实际结果比较

LAD、睡眠效率预测房颤导管消融术后复发的ROC曲线下面积（AUC）均大于0.5（图1、表5），提示LAD、睡眠效率对房颤导管消融术后房颤复发具有一定的诊断效能。

图1 LAD、睡眠效率预测房颤复发的ROC曲线

表5 LAD、睡眠效率预测房颤复发的ROC曲线AUC

对LADROC曲线进行分析显示，LAD＝41.95 mm时诊断导管消融术后房颤是否复发准确度最高，此时灵敏度为80%，特异度为53.2%；对睡眠效率ROC曲线进行分析显示，睡眠效率得分＝0.5时诊断导管消融术后房颤是否复发准确度最高，此时灵敏度为80%，特异度为51.9%。将睡眠效率得分0.5为界值，LAD＞41.95 mm为界值，同时满足LAD＞41.95 mm和睡眠效率得分＞0.5，满足LAD＞41.95 mm或睡眠效率得分＞0.5，分别预测房颤复发的诊断价值，可见联合诊断可分别提高一定的灵敏度和特异度，见表6。

表6 预测指标联合预测房颤复发的灵敏度和特异度

3 讨论

本研究结果显示，房颤导管消融术后未复发组与复发组相比，患者阵发性房颤比例、LVEF值、BMI更高，LAD更小，差异均有统计学意义（P＜0.05）；睡眠效率是房颤导管消融术后患者房颤复发的独立危险因素，睡眠效率得分＞0.5具有较好的预测价值。

导管消融术已成为目前根治房颤的重要方法。但导管消融术后复发率仍较高，不同文献报道的复发率为20%～30%［9］。一项注册研究显示，2005年至2014年共有5 425例房颤患者接受首次导管消融治疗，其中2005年至2006年房颤复发率约为45%，2013年至2014年房颤复发率约为31%［10］。本研究共纳入102例患者，随访期确诊复发患者25例，消融复发率为24.5%，与其他研究报道的复发率类似。寻找房颤消融术后复发的预测因素，临床意义重大。关于睡眠质量与房颤消融术后复发的关系鲜有报道。本研究发现睡眠效率高是房颤消融术后房颤复发的保护因素。有研究提示房颤发生与睡眠差有关，睡眠异常通过激活中枢和外周自主神经系统导致心房组织过度兴奋。此外，下丘脑-垂体轴-肾上腺轴失调导致自主神经系统失衡，表现为皮质醇水平升高和心率变异性减弱。这些改变可引起心房传导系统异质性，最终导致房颤发生［11-13］。一项包括10项观察性研究的meta分析结果显示，房颤患者睡眠时间不足（＜6 h）、睡眠时间长（＞8 h）发生房颤的风险比（OR）分别为1.20（95%CI 0.93～1.55）、1.24（95%CI 0.96～1.62）［14］，提示睡眠不足和睡眠时间长是房颤发生的可能原因，但睡眠质量是否与房颤消融术后复发有关尚不清楚。本研究发现，基线睡眠效率高是导管消融术后房颤复发的保护因素。睡眠效率预测消融术后房颤复发的特异度较高，灵敏度较低。睡眠效率高的房颤患者导管消融术后复发风险较低，可能与睡眠效率高患者拥有较好的睡眠，对心脏负担较低，心理状况更佳有关。

既往研究显示，阵发性房颤患者及高水平LVEF、低水平LAD患者导管消融术后复发风险低［15-16］。本研究也发现LVEF、LAD与房颤复发相关，还发现未复发组患者与复发组相比，BMI水平更高。然而，Kang等［17］研究显示，BMI＞20 kg/m2时每增加1.0 kg/m2，房颤风险增加6%；BMI＜20 kg/m2时每降低1.0 kg/m2，房颤风险增加13%，提示BMI高可能是房颤发生的高危因素，但BMI在房颤复发中的作用与房颤发生可能不同。

本研究设计有一定局限性，患者选自单中心且样本量较小，个体变异度较大，样本对总体代表性不足；PSQI评价睡眠为主观评价，易受患者情绪、医患关系等因素影响；消融手术对患者睡眠质量的影响未纳入分析，无法排除因手术本身造成的复发。因此，在本研究获得初步研究结果的基础上，拟开展多中心研究，扩大样本量，通过采用睡眠仪客观监测评价患者睡眠质量，相关量表评价患者焦虑抑郁水平，延长随访时间等方式，进一步验证本研究结论。