腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床疗效对照研究

李文煜，谢维

（惠州市第一人民医院 胃肠外科，广东 惠州 516000）

0 前言

直肠癌是消化系统疾病中占比靠前的一种恶性肿瘤疾病，该病的病死率高并且容易远处转移［1］。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜直肠癌前切除术与传统开腹直肠癌前切除术相比具有创伤小、术后并发症少及恢复快等诸多优势［2］。关于直肠癌前切除术中是否保留患者的左结肠动脉仍存在较大争议，有研究［3］表明保留左结肠动脉可减少对近侧结肠的血供影响，但不保留左结肠动脉能够让淋巴结的清扫更为彻底。对此，本研究纳入106 例行腹腔镜直肠癌前切除术治疗的患者，比较术中保留左结肠动脉与否的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2010 年1 月至2018 年10 月收治的106 例接受腹腔镜直肠癌前切除术患者为研究对象。纳入标准：①患者均经术后病理学检查证实为ⅡB 期；②患者均符合手术指征且临床资料完整；③患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①合并肠穿孔、肠梗阻等复发高风险因素的患者；②MSI－H 患者；③术前使用新辅助化疗治疗的患者。根据患者术中是否保留左结肠动脉分成两组。保留组52 例，男40 例，女12 例；年龄50～74 岁，平均（62.15±1.52）岁；肿瘤直径3.2～5.1 cm，平均（4.32±0.41）cm。不保留组54 例，男41例，女13 例；年龄51～75 岁，平均（61.96±1.48）岁；肿瘤直径3.1～5.2 cm，平均（4.29±0.41）cm。两组患者的年龄及性别等资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 手术方法两组患者均在术前做好常规准备工作，如术前1 d 饮食以流质食物为主，术前12 h 禁食、6 h 禁饮，并给予复方聚乙二醇泻剂口服。手术操作：应用气管插管全麻，麻醉后辅助患者取改良截石体位，头低足高15°～20°。选择脐部作为第一穿刺套管的置入位置，置入腹腔镜，观察有无粘连情况，可在腹腔镜的协助下分别于右中腹部、右下腹部、左中腹部、左下腹部分别插入套管。建立气腹，维持腹压11～13 mm Hg。不保留组选择在结扎肠系膜下动脉根部时进行结扎离断处理。保留组在肠系膜下动脉分出左结肠动脉后结扎离断，保留左结肠动脉。其余操作部分如肠管的腹腔镜下游离、切除及吻合等均严格依照直肠癌手术治疗指南执行。

1.3 观察指标①比较两组患者的围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间与住院时间。②分别在术前、术后3 个月对两组患者的肛门功能进行评估，应用Wexner 肛门功能评分进行评价。③统计两组的术后吻合口瘘发生情况，随访24个月，统计两组的复发情况。

1.4 统计学分析使用SPSS 20.0 统计软件处理数据，计量资料用t 检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标两组的术中出血量无显著差异（P ＞0.05）；保留组的手术时间长于不保留组，术后排气时间与住院时间均短于不保留组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组的围术期指标比较（）

表1 两组的围术期指标比较（）

2.2 肛门功能术后3 个月，两组的Wexner 评分均升高，但保留组的Wexner 评分低于不保留组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组的肛门功能Wexner 评分比较（，分）

表2 两组的肛门功能Wexner 评分比较（，分）

注：与本组术前相比，*P <0.05。

2.3 术后吻合口瘘、复发保留组未发生术后吻合口瘘，不保留组发生1 例（1.85%），两组的术后吻合口瘘发生率比较，差异无统 计学意 义（P ＞0.05）；随 访24 个月，保留组2 例（3.85%）复发，不保留组3 例（5.56%）复发，两组的复发率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

目前关于行腹腔镜辅助直肠前切除术是否应保留患者左结肠动脉仍然存在很大争议，在实践中应当从安全性及有效性方面验证保留与否［4］。目前通常认为术中保留左结肠动脉可在不增加创伤的情况下取得满意效果，并且有利于促进患者术后康复，而部分研究［5］则认为保留左结肠动脉可能增加局部复发风险，从而影响患者生存率。

本研究对比术中保留左结肠动脉与否对患者的影响，结果显示，两组的术中出血量比较无显著差异，而保留组的术后排气时间与住院时间显著短于不保留组，这提示保留左结肠动脉可取得满意的术后康复效果。保留组在手术过程中需花费更长的时间用于血管的精细化分离，因此手术时间显著长于不保留组。保留左结肠动脉可为结肠动脉的边缘血流灌注提供良好的保障，可以明显改善患者肠管吻合口血运，且不增加术中出血量，患者术后康复效果满意［6］。本研究结果亦显示，虽然术后两组的Wexner 评分均升高，但保留组的Wexner 评分却低于不保留组，提示手术过程保留左结肠动脉对于患者术后肠道功能恢复有良好影响。

在腹腔镜直肠癌前切除术中，术后吻合口瘘是最难处理的并发症类型，引起这种情况的可能因素包括吻合口血运、张力及肿瘤位置等［7］。直肠的血供源于肠系膜下动脉及其分支，分支主要有左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉，术中若不保留左结肠动脉，仅余边缘弓血管，当患者血管条件较差时，容易影响结直肠的血供，术后容易发生吻合口瘘［8］。本研究结果显示，保留组术后未发生吻合口瘘，提示保留左结肠动脉对于减少术后吻合口瘘的发生效果满意。此外，本研究结果显示，术后随访24 个月，两组的复发率无显著差异，提示保留左结肠动脉不会增加患者的疾病复发率，可明显改善预后。

综上所述，腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉会增加手术操作时间，但不增加手术创伤及复发率，能促进患者术后肠道功能的恢复，值得临床推广应用。