神经内镜下小骨窗开颅微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床价值研究

刘剑波，曾思安

（惠州市中心人民医院 神经外科，广东 惠州 516001）

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是一种常见的脑神经疾病，该病好发于老年群体，典型表现为面部三叉神经区域阵发性疼痛，疼痛往往比较剧烈，并且疼痛类型多以触电样的疼痛为主［1］。针对PTN 的治疗临床常采取手术方式，主要为显微镜下血管减压术，但这一手术方式存在手术空间小、三叉神经根出入脑干部位较深的缺点［2］。随着医学技术的快速发展，近年来临床在对PTN 的治疗上，推广应用神经内镜下小骨窗开颅微血管减压术，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015 年9 月至2018 年1 月我院收治的60例PTN 患者为研究对象。纳入标准：①患者均符合 《三叉神经痛诊疗中国专家共识》［3］中关于PTN 的诊断标准，且经CT、MRI 检查确诊；②患者均有良好的手术指征，意识正常且有良好的表达能力；③患者均签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等功能障碍的患者；②其他因素导致的面部疼痛患者；③无法耐受手术治疗者。按照随机数字表法将患者分为两组。观察组30 例，男19 例，女11 例；年龄44～75 岁，平均（60.12±2.15）岁；病变位置：左侧16 例，右侧14 例。对照组30 例，男20 例，女10 例；年龄42～76 岁，平均（60.08 ±2.12）岁；病变位置：左侧15 例，右侧15 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 治疗方法对照组采用显微镜下血管减压术治疗：患者取侧卧位，耳后切口，进行常规消毒处理，在全麻下实施乙状窦后入路开颅，释放脑脊液以有效降低颅内压，充分暴露相关脑神经并借助显微镜仔细探查三叉神经根区域。将神经周围的蛛网膜打开，充分暴露血管，对责任血管行游离处理并使用Teflon棉垫开。对未能明确责任血管的患者给予全程松解并实施三叉神经梳理术处理，以改善患者的疼痛症状。观察组采用神经内镜辅助下小骨窗开颅微血管减压术治疗：全麻成功后辅助患者取侧卧体位，头部前屈、稍微向地面旋转，保持乳突后居最高平面，三钉头架固定头部。自乙状窦后方的锁孔部位入路，选取耳后发际内部位做长度6～7 cm 的斜行切口，以充分暴露枕骨鳞部外以及乳突根部骨窗。切开头皮、肌肉暴露骨窗范围，借助磨钻打开小骨窗（直径约2.5 cm），暴露横窦及乙状窦的边缘，小弧形切开硬脑膜并悬吊，缓慢释放脑脊液，游离蛛网膜将小脑桥脑池后的相关脑神经充分暴露。在STORZ 超高清神经内镜的辅助下充分暴露患者三叉神经颅内段，准确识别责任血管、血管受压部位。充分游离责任血管，在血管与神经间隙置入Teflon 棉，在神经内镜的协助下观察神经前方情况，避免出现扭曲情况。注意在进行操作的时候应保持动作轻柔，避免对相关神经与血管造成损伤。观察术区无出血后注入无菌生理盐水，致密缝合硬膜，骨瓣回纳固定并分层缝合切口。

1.3 观察指标①两组均随访12 个月，比较两组的治疗效果。显效：疼痛情况彻底消失且无需用药；有效：疼痛有所改善，偶尔用药控制疼痛；无效：症状未见改善或者加重。总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数× 100%。②统计两组的术后并发症发生情况，包括眩晕、口周疱疹、无菌性脑膜炎及面部麻木等。③随访2 年，统计两组的疾病复发情况，评价预后。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0 统计软件处理数据，计数资料以%表示，使用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组的总有效率略高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组的临床疗效比较 ［n（%）］

2.2 并发症、复发率观察组的术后并发症发生率显著低于对照组（P ＜0.05）；随访2 年，观察组的复发率与对照组相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组的术后并发症发生率及复发率比较 ［n，n（%）］

3 讨论

PTN 是一种常见的疾病，需进行及时的治疗以缓解疼痛，改善患者生活质量［4］。临床上广泛应用手术治疗，具有即刻显著的效果，有效缓解患者的疼痛［5－6］。既往对PTN 的治疗常采用显微镜下血管减压术，可取得满意的效果，但存在手术空间小的缺点，并且显微手术过程中需要充分暴露手术视野，容易引起牵拉性损伤及责任血管遗漏，直接影响手术效果。

本研究结果显示，观察组的治疗总有效率略高于对照组，提示神经内镜下小骨窗开颅微血管减压术治疗PTN 的效果满意。分析原因是神经内镜下手术可以多角度近距离地观察神经与周围血管的关系，消除术野盲区，达到手术全程减压以及探查的效果，有助于治疗效果的提升［7］。本研究结果显示，观察组的术后并发症发生率显著低于对照组（P <0.05），而两组的复发率无统计学差异（P >0.05），这也提示神经内镜下小骨窗开颅微血管减压术的预后满意，分析原因主要是神经内镜下手术在手术过程中能够进行小角度的旋转，清楚观察桥小脑角区神经以及血管情况，在行手术操作的过程中能够减少对脑脊液的释放，避免过度牵拉神经及血管，减少手术创伤，减少术后并发症的发生。同时，神经内镜下手术在治疗过程植入Teflon棉，便于医师从多个方面对三叉神经根减压情况、垫片牢固程度进行评估，继而降低术后复发的可能［8］。为尽可能确保患者手术的顺利进行及尽早康复，手术过程中也要注意以下问题：第一，神经内镜下因为获取到的图像属于二维图像，深度辨别能力较差，所以要求实施手术操作的医师必须具备扎实的解剖学基础知识；第二，神经内镜这一手术辅助设备本身就占据有限手术空间，在手术操作过程中一旦出现不谨慎的问题，容易增加血管以及神经等组织损伤风险，因此要求相关操作者掌握扎实的理论及操作技巧。

综上所述，神经内镜下小骨窗开颅微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的效果好，术后并发症发生率及复发率低。