急性胆囊炎伴胆囊结石患者LC 术后胆管损伤的影响因素分析

尤长征，冯运祥，刘高升

（河南省确山县人民医院 普外科，河南 驻马店 463000）

0 前言

急性胆囊炎伴胆囊结石患者在疾病早期常出现呕吐、突发性腹痛、胆绞痛等临床症状，随着病情进展还可引发感染性休克、胆囊坏疽、穿孔以及多器官功能损伤，对患者生命安全威胁极大，需及早通过手术治疗。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为临床治疗胆结石、胆囊炎等疾病的主要术式［1］。虽然LC 具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，但作为外科手术仍存在一定风险，而且LC 手术部位较为特殊，术前穿刺和手术过程中均可能引发胆管损伤，不利于患者术后恢复［2］。本研究探讨急性胆囊炎伴胆囊结石患者腹腔镜胆囊切除术（LC）术后胆管损伤的相关影响因素，以减少胆管损伤、改善患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016 年3 月至2020 年2 月于我院接受LC 治疗的4 560 例急性胆囊炎伴胆囊结石患者的临床资料，其中男3 100 例，女1 460 例；年龄54～79 岁，平均年龄（65.42±2.68）岁。纳入标准：①符合 《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》 中胆囊炎的诊断标准［3］，经影像检查确诊合并胆囊结石；②接受气管插管麻醉；③可配合本研究。排除标准：①胆囊恶性病变者；②凝血障碍或肝肾功能不全者；③有胆管或肝脏手术史者；④围术期合并严重应激反应者。

1.2 调查方法收集患者的一般资料，包括年龄、性别、胆囊三角解剖变异、胆囊壁厚度、术中粘连情况、胆管长度、胆管异常解剖等。术后1 个月内随访并统计患者的医源性胆管损伤发生情况。

1.3 胆管损伤诊断①诊断标准［4］如下：观察患者术中和术后胆汁囊肿、胆汁性腹水、胆漏等发生情况，如出现发热、黄疸、腹痛、胆管狭窄等症状时实施超声、CT、胰胆管造影等检查，在排除胆囊良性病变、恶性肿瘤或胆管狭窄后，可确诊为胆管损伤。②Bismuth 分型：A 型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管经切断后未结扎，存在胆漏；B 型：迷走右胆管受损，结扎后未发生胆漏；C 型：迷走右胆管受损，断端有一侧未结扎，发生胆漏；D 型：胆总管部分撕裂，胆漏；E 型：左右肝管汇合部下肝管残端长度＞2 cm。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件处理数据。计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t 检验；相关影响因素采用Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆管损伤发生情况4 560 例患者中有21 例发生胆管损伤，发生率为0.46%。其中A 型5 例，占比23.81%；D 型13 例，占比61.90%；E 型3 例，占比14.29%。

2.2 单因素分析LC 术后是否发生胆管损伤不受患者年龄、性别影响，差异无统计学意义（P ＞0.05）；但可能受胆囊壁厚度、胆囊三角解剖变异、术中粘连、胆管长度、胆管异常解剖影响，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 LC 术后发生胆管损伤的单因素分析 ［n（%），］

表1 LC 术后发生胆管损伤的单因素分析 ［n（%），］

2.3 Logistic 回归分析以胆囊切除术后是否发生胆管损伤为因变量，发生胆管损伤赋值 “1”，未发生胆管损伤赋值 “0”，以胆囊壁厚度、胆囊三角解剖变异（是＝1，否＝0）、术中粘连（是＝1，否＝0）、胆管长度、胆管异常解剖（是＝1，否＝0）为自变量，经Logistic 回归分析显示，胆囊壁增厚、胆囊三角解剖变异、术中粘连、胆管长度较短、胆管异常解剖均为急性胆囊炎伴胆囊结石患者LC 术后胆管损伤发生的危险因素（P ＜0.05）。见表2。

表2 LC 术后发生胆管损伤的Logistic 回归分析

3 讨论

LC 术中腹腔镜产生的视觉误差会增加胆管损伤的风险，胆管损伤会对患者身体造成二次伤害，影响手术效果和预后生活质量。有研究［5］显示，因腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤的概率为开腹手术的3 倍以上。由此可见，探讨LC 术后胆管损伤的危险因素是临床预防胆管损伤的关键，对于提升手术效果和促进患者早期康复均有重要意义。

本研究结果显示，LC 术后胆管损伤发生率为0.46%，表明急性胆囊炎伴胆囊结石患者LC 术后存在医源性胆管损伤的可能，需及早进行干预。经单因素和Logistic 回归分析显示，胆囊壁增厚、胆囊三角解剖变异、术中粘连、胆管长度较短以及胆管异常解剖均为LC 术后胆管损伤发生的危险因素。分析原因如下：通常胆囊炎患者会存在胆囊壁增厚情况，加上炎症影响，会出现胆囊三角解剖不清现象，经验不足的医生极易错认胆囊管，错误的切割和分离可导致胆管损伤，如再合并三角区粘连，会增加解剖操作次数，增加胆管损伤概率［6－7］。在遇到胆囊壁增厚或胆管异常解剖时，条件允许情况下术中可通过胆道造影明确胆道解剖关系，避免因误判导致的胆管损伤。胆管过短、胆囊粘连紧密会导致三角区更加狭窄，增加解剖难度和胆管损伤风险［8］。因此，在实际操作过程中应通过术前、术中检查准确评估患者的胆道解剖情况，选择安全可靠的手术通路或麻醉方式，确保手术医生有丰富的临床操作经验，减少因操作因素导致的胆管损伤。

综上所述，胆囊壁增厚、胆囊三角解剖变异、术中粘连、胆管长度较短、胆管异常解剖是急性胆囊炎伴胆囊结石患者LC 术后胆管损伤发生的危险因素，临床应重点关注上述危险因素并采取针对性措施，以减少术后胆管损伤的发生。