急性左心衰患者并发急性肾衰竭的相关因素研究

罗浩强，杜庆生，罗耀明

（清远市清新区人民医院 1 重症医学科，2 肾内科，广东 清远 511500）

心力衰竭又称心衰，心力衰竭持续的时长、产生速度、严重度的不同有慢性心衰和急性心衰之分。急性心衰发病迅速、病死率较高，临床中以急性左心心功能不全（即急性左心衰）较为常见，该病以急性肺水肿或心源性休克为主要表现［1］。急性左心衰患者中急性肾衰竭发生率高，而一旦发生会明显延长患者住院时间，且病死率及再住院率均显著提升［2］。基于此，本研究探讨急性左心衰患者并发急性肾衰竭的危险因素，以期为急性左心衰患者并发急性肾衰竭的早期防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2020 年4 月我院收治的354 例急性左心衰患者的临床资料，其中男177 例，女177 例；年龄33～93 岁，平均年龄（50.78±2.93）岁。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：急性左心衰诊断符合 《内科学》 中相关诊断标准［3］，且经临床确诊；病历资料完整；无心脏及肾脏移植史；住院时间≥24 h。排除标准：短期内重复入院者；合并慢性肾功能衰竭正在进行透析治疗者；合并恶性肿瘤者；免疫功能异常者；心衰终末期者。

1.3 方法

1.3.1 急性肾衰竭诊断 依据 《临床疾病诊断与疗效判断标准》中的诊断标准［4］进行急性肾衰竭诊断：血肌酐（SCr）绝对值每日平均增加44.2 μmol／L，或在24～72 h 内SCr 相对增加25%～100%，伴有或不伴有尿量减少。

1.3.2 临床资料统计 收集两组的临床资料，制作一般情况调查表，调查并记录患者的年龄（＜50 岁、≥50 岁）、性别（男、女），采用美国纽约心脏病学会（NYHA）分级判定患者的心功能情况（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级），通过查阅病案明确患者静脉应用托拉塞米日剂量（≥40 mg、＜40 mg）。于入院时采集患者静脉血6～8 mL，离心后采用全自动生化分析仪检测SCr、尿素氮水平；使用IL GEM Premier 3000 血气分析仪及原装配套试剂检测B 型利钠肽（BNP）峰值。1.3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件处理数据。计量资料以表示，采用独立样本t 检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；相关因素采用Logistic 回归分析；P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性肾衰竭发生情况

354 例急性左心衰患者中，并发急性肾衰竭59 例，占16.67%；未并发急性肾衰竭295 例，占83.33%。

2.2 单因素分析

单因素分析结果显示，急性左心衰并发急性肾衰竭不受性别、年龄的影响，差异无统计学意义（P ＞0.05），但可能受心功能分级、静脉应用托拉塞米日剂量、SCr 水平、尿素氮水平、BNP 峰值的影响，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 急性左心衰患者并发急性肾衰竭的单因素分析 ［n（%），］

表1 急性左心衰患者并发急性肾衰竭的单因素分析 ［n（%），］

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 回归分析结果显示，心功能Ⅳ级、静脉应用托拉塞米日剂量≥40 mg、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并发急性肾衰竭的危险因素（OR＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 急性左心衰患者并发急性肾衰竭的Logistic 回归分析

3 讨论

急性左心衰是由骤然发生的较为严重的心肌损害、心律失常或者心脏负荷过重等因素造成的。急性左心衰患者因为心脏泵血功能骤然下降，造成肾脏血流量明显降低，肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAS）被激活，对肾脏血流灌注产生严重的不良影响，继而引起急性肾衰竭。

Logistic 回归分析显示，心功能Ⅳ级、静脉应用托拉塞米日剂量≥40 mg、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并发急性肾衰竭的危险因素。原因如下：①急性左心衰患者心功能Ⅳ级提示存在明显的心功能不全，表现为心脏泵血功能骤然下降，心输出量显著降低，造成肾脏灌注不足，导致肾功能恶化，增加并发急性肾衰竭的风险［5］。②BNP在心脏中含量最高，心衰发生时，心肌容量负荷加大，心室壁张力增加，BNP 峰值升高，其增高程度与心衰严重程度呈正相关［6］。急性左心衰患者入院时BNP 水平越高，提示病情越严重，患者心脏泵血功能下降，肾脏血流量降低，在激活RAS 的同时也刺激静脉系统压力升高，影响肾脏血流灌注，增加并发急性肾衰竭的风险。③托拉塞米的利尿、降低肾静脉压效果好，但单日大剂量使用托拉塞米会激活RAS 以及兴奋交感神经系统，减少循环血量，对肾脏造成负担，增加急性肾衰竭发生风险。④SCr 与尿素氮均是反映肾脏功能的特异性指标，急性左心衰患者入院时SCr 水平高、尿素氮水平高，提升患者的肾功能低下，会引起水钠潴留及肾静脉压升高，患者的RAS 及交感神经系统被激活，加之患者很容易在免疫介导机制的作用下加重肾脏损伤，并发急性肾衰竭的风险明显增加［7－8］。针对以上危险因素，临床要关注心功能分级高、单日大剂量使用托拉塞米、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值的急性左心衰患者，在临床治疗时不仅要加强日常监护，也要控制托拉塞米使用剂量，以期达到降低急性肾衰竭发生率的目的。

综上所述，心功能分级高、静脉应用托拉塞米日剂量大、高SCr 水平、高尿素氮水平、高BNP 峰值是急性左心衰患者并发急性肾衰竭的危险因素。