胆道金属支架置入对不可切除高龄低位恶性胆道梗阻患者的临床应用价值

蒋珍 张英剑 刘海潮

1)河南科技大学第一附属医院消化内科 洛阳 471003 2)郑州大学附属洛阳中心医院肝胆外科 洛阳 471009

对于不可切除的低位恶性胆道梗阻患者，内镜下胆道支架内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)有利于延长患者的生存时间和提高其生活质量[1]。有研究结果显示，金属支架通畅期长、阻塞率低，减少了再治疗次数和总治疗费用[2]。本研究通过对我院应用金属支架行ERBD治疗的238例不可切除的低位恶性胆道梗阻高龄患者的临床资料进行分析，以探讨其在高龄患者中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012-01—2019-08我院应用金属支架行ERBD术治疗238例不可切除的低位恶性胆道梗阻高龄患者的临床资料。纳入标准[3-4]:(1)临床表现和MRCP、CT、超声等影像学及实验室检查结果提示为无法切除的低位恶性胆道梗阻。(2)年龄≥20岁。(3)均成功应用金属支架完成ERBD术。(4)血小板计数>50×109/L，凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR) ≤1.5。排除标准：(1)临床和随访资料不全者。(2)多脏器功能衰竭不能耐受ERBD术者。(3)接受化疗、放疗者，以及有Billroth Ⅱ式胃大部切除术史者。按患者的年龄分为<60岁组(A组，161例)和≥60岁组(B组，77例)。B组并存高血压、心脏病、脑血管疾病，以及服用抗血小板药物或抗凝血药物的患者多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的其他基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的临床资料比较[n(%)]

1.2方法术前常规检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板、抗凝药物者需停药1周再行手术；应用华法林者停药3 d或改用小剂量肝素替代治疗。术前禁食8 h，术中给予吸氧及心电图、血氧饱和度监测。2组均在全麻下使用电子十二指肠镜(PENTAX公司EPK-i7000)，采用金属支架(COOK)实施ERBD术。具体手术方法参考文献[4]。

1.3观察指标(1)ERBD手术前、后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)肝功能指标。(2)ERBD术后患者的中位生存期和支架通畅时间。(3)ERBD术后并发症发生率。

2 结果

2.1ERBD手术前、后肝功能ERBD术前2组患者的ALT、ALP、TBil水平差异无统计学意义(P>0.05)。ERBD术后2组患者的ALT、ALP、TBil水平均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组ERBD手术前、后肝功能比较

2.2ERBD术后生存期和支架通畅期本研究患者的中位生存期为199 d。其中A组为203 d，B组为189 d，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。金属支架中位通畅时间为186d，其中A组为187d、B组为178 d。2组差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

图1 2组患者的生存曲线比较 图2 2组患者的支架通畅期比较

2.3ERBD术后并发症发生率2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者ERBD术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

胰头癌和壶腹周围癌(主要包括壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠乳头癌)是引起低位胆道梗阻的常见原因，也是发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的一种消化道恶性肿瘤。大部分患者确诊时已是晚期，丧失了根治手术的机会，故应采取措施解除胆道梗阻，以延长患者的生存时间和提升生活质量[5-6]。临床常采用的手段主要有ERBD术、经内镜鼻胆管引流术(endoscopic naso- biliary drainage,ENBD)，以及经皮经肝胆管引流术(percuteneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD)[7]。ENBD和PTCD术均属于外引流术，虽然可有效解除胆道梗阻，但长期携带引流管不但严重影响患者的生活质量，而且胆汁的大量丢失，易引发营养不良、水和电解质代谢紊乱，以及酸碱平衡失调，尤其不利于生活自理差、并存疾病较多的高龄患者。因此在把握好适应证及具备ERBD术条件的前提下，应首选ERBD术，以减轻患者长期带管的痛苦，避免胆汁大量丢失引发的并发症[8]。

ERBD术所使用的支架类型有多种，本研究中使用的是通畅时间长、再阻塞率低的金属支架。为了探讨金属支架用于高龄患者ERBD术的效果和安全性，我们回顾性分析了近年来于我院行ERBD术治疗的238例不可切除的低位恶性胆道梗阻患者的临床资料。结果显示，2组患者ERBD术后的肝功能指标均较术前显著改善，差异有统计学意义。而且2组间ERBD术后的肝功能指标、中位生存期、支架中位通畅时间，以及支架置入期间的并发症发生率等指标，差异均无统计学意义。与相关文献报道的结果相一致[9-10]。充分表明对不可切除的低位恶性胆道梗阻的高龄患者，应用金属支架行ERBD治疗是有效和安全可行的。

需注意[11-14]：(1)ERBD术亦属于有创性操作，有引起急性胰腺炎、胆道感染、胆道出血等并发症的风险。故术前需做好充分的准备，严格把握ERBD术的指征；并和肝胆外科医生、介入科医生密切协作，以最大程度保证ERBD术的安全。(2)ERBD术的最大难点在于操作会受到解剖结构的影响。由于大多数患者的胆总管、胰管在十二指肠乳头开口处形成共同通道，可导致术中将导丝或导管误入胰管，造成术后急性胰腺炎。故在放置导丝、导管，以及释放支架时，要规范进行操作；并通过胰胆管造影或电子十二指肠镜直视下确认胆管无误后，方可释放支架。

综上所述，对不可切除的低位恶性胆道梗阻，应用金属支架行ERBD是安全、有效的姑息性治疗方法，同样适用于高龄患者。由于本研究属于回顾性研究，尚需要行多中心、大样本的前瞻性研究，进一步评估该手术用于高龄患者的临床价值。