患者参与的情景模拟健康教育在晚期肺癌患者癌痛管理中的应用

李 静，黄李华，毛燕君

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

在全球所有癌症中，肺癌的发病人数和死亡人数都位居第一[1]。我国是肺癌高发地区，2018年我国肺癌新发病例77.4万例、死亡病例69.1万例，发病率和死亡率位居所有恶性肿瘤之首[2]。疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，严重影响患者的生存质量[3-4]。有研究显示，早期癌症患者疼痛发生率为25%，晚期癌症患者疼痛发生率为60%～80%[5-6]。疼痛如果长期得不到有效缓解，不仅会严重影响患者的饮食和睡眠，导致抵抗力低下，甚至会导致其出现心理障碍，以焦虑和抑郁最为常见[7-8]。因此，采取有效的措施缓解癌症患者的疼痛，对提高其生活质量有重要的促进作用。情景模拟是一种通过设置逼真的工作场景或管理系统，由被训练者按照一定的工作要求完成一个或一系列任务，从中锻炼或考察其某方面的工作能力和水平，具有直观、形象、生动等特点[9]。情景模拟在临床护理工作中已经有所应用，并被证实可以有效提高患者的疾病自我效能、降低患者术前的紧张和焦虑、提高患者的治疗依从性[10-12]。本研究将情景模拟应用于晚期肺癌患者癌痛的健康教育，通过患者参与情景模拟的形式，旨在提高患者癌痛的自我管理效能、改善其负性心理情绪，进而提高其生活质量，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取2019年5月至2020年5月在同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科住院的晚期肺癌患者60例为研究对象。纳入标准：病理诊断为原发性支气管肺癌，TNM分期为Ⅲ、Ⅳ期[13]；有过癌痛经历；具有良好的沟通交流能力；具备基本的阅读理解能力，能使用手机等电子设备；自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：病情不稳定，无法配合完成研究；合并其他器官、系统的严重疾病。将2019年5—10月入院的30例患者设为对照组，2019年11月至2020年5月入院的30例患者设为观察组。对照组患者男性16例、女性14例，平均年龄（59.20±10.17）岁，文化程度为初中及以下3例、高中10例、大专12例、本科及以上5例；观察组男性19例、女性11例，平均年龄（58.13±10.75）岁，文化程度为初中及以下5例、高中11例、大专7例、本科及以上7例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究经医院伦理委员会审核通过（Q21-030）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组患者入院后给予肺癌常规疼痛护理及健康教育，主要包括：①疾病常规护理；②进行动态疼痛评估，遵医嘱予以三阶梯止痛治疗，观察药物不良反应并及时给予对症处理，做好疼痛相关记录；③发放肺癌护理、疼痛管理方面的健康教育资料；④建立良好的护患关系，引导患者表达自身负性心理情绪，指导其进行放松训练和呼吸操练习；⑤解答患者和家属对药物镇痛的疑问，消除其对药物镇痛治疗的“恐惧”心理。观察组在对照组的基础上予以患者参与的情景模拟健康教育干预，具体内容如下。

1.2.1.1 成立健康教育干预小组在科主任和护士长的支持下组建健康教育干预小组，包括肿瘤科护士长1名、肿瘤专科护士4名、肿瘤专科医师1名、药剂师1名和三级心理咨询师1名。护士长担任组长，主要负责研究质量的整体把控和人力资源调配；肿瘤专科护士均为中级职称及以上、肿瘤科工作10年以上，主要负责情景模拟案例的设计、具体实施和资料收集；肿瘤专科医师协助专科护士进行案例设计，并配合护士进行情景模拟的具体实施；药剂师指导专科医师为患者制订药物镇痛方案，并负责患者药物镇痛相关健康教育；心理咨询师负责患者心理状况的评估，并协助肿瘤专科护士实施情景模拟干预。

1.2.1.2 设计情景模拟脚本小组成员在前期文献研究的基础上设计了5个情景模拟脚本，内容主要包括正确认识癌痛、癌痛自我评估、癌痛应对、躯体功能应对和负性心理情绪调试。5个情景模拟脚本的具体内容，见表1。每个脚本持续时间为5～10 min。正式干预前，健康教育干预小组成员先对每个脚本进行讨论并练习，确保小组成员能够准确掌握干预的形式和内容，以保证干预效果的一致性。

表1 情景模拟脚本的具体内容

1.2.1.3 实施患者参与的情景模拟健康教育患者入院第1天，小组成员经评估将符合入组标准的患者纳入研究，患者签署知情同意书。入组后，护士通过问卷星向患者发放电子版慢性疼痛自我效能感量表和中文版简式-简明心境问卷，患者在护士的指导下完成问卷填写。研究人员通过后台数据采集患者疼痛管理自我效能及负性心理情绪情况，并结合患者的文化程度，针对其在疼痛认知、疼痛自我管理、症状应对、躯体功能锻炼、负性情绪调适等方面存在的不足，给予针对性的训练以强化薄弱环节。情景模拟干预场所为科室健康教育室，每例患者单独进行。患者入院第2天开始进行第1个脚本的情景模拟，至患者住院第6天完成全部脚本的情景模拟干预。正式干预时，干预小组成员先将脚本发给患者，并介绍脚本中的相关内容，患者和小组成员共同完成5个脚本的情景模拟。每次情景模拟后，研究者收集患者的反馈意见，以及时调整干预方案细节，收集反馈信息时鼓励患者阐述情景模拟过程中的自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适感的方式等，必要时可邀请心理咨询师介入。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 慢性疼痛自我效能感量表慢性疼痛自我效能感量表（Chronic Pain Self-efficacy Scale，CPSS）是由Anderson等[14]编制而成的，在国外多用于评估慢性疼痛患者的疼痛自我效能感。本研究采用刘美凤等[15]汉化的中文版CPSS在患者入院第1、7天对其进行评估。CPSS包括疼痛管理自我效能感量表（5个条目）、躯体性自我效能感量表（9个条目）、症状应对自我效能感量表（8个条目）3个分量表，共22个条目；每个条目评分采用直线图示法,10表示完全没有信心，100表示完全有信心；分量表得分为对应条目得分之和，各分量表得分相加即为量表总分，总分为220～2 200分，分值越高代表其自我效能越高。该量表的Cronbach’sα系数为0.896，分量表与总量表的相关系数为0.755～0.872。

1.2.2.2 中文版简式-简明心境问卷本研究采用王建平等[16]汉化的中文版简式-简明心境问卷（Profile of Mood States-Short Form，POMS-SF）在患者入院第1、7天时对其心境状态进行评估。该量表由紧张-焦虑、抑郁-沮丧、愤怒-敌意、疲乏-迟钝、迷惑-混乱及精力-活力6个维度组成，共30条目，各条目采用4级评分法依次计0～4分。前5个维度得分越高表明情绪状况越不好(负性量表)，精力维度得分则相反(正性量表)。6个维度得分之和为问卷总分，总分可以单独使用，且分值越高说明心境状态越差[17]。该量表Cronbach’sα系数为0.934，各维度的Cronbach’sα系数分别为0.760、0.838、0.850、0.822、0.307、0.754，除迷惑-混乱维度外，其余维度内部一致性信度较高。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛管理自我效能比较入院第1天，两组患者疼痛管理自我效能感量表总分及各维度得分比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）；入院第7天，观察组患者疼痛管理自我效能感量表总分及各维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者心境状态比较入院第1天，两组患者POMS-SF得分比较差异没有统计学意义（P＞0.05）；入院第7天，观察组患者POMS-SF得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 实施患者参与的情景模拟健康教育能有效提高晚期肺癌患者的疼痛自我效能疼痛自我效能感是对疼痛患者是否有管理自己疼痛的能力、进行日常活动、应对疼痛相关症状的能力评估。如表2所示，两组患者入院时疼痛自我效能均偏低，与陈卓园园等[18]的研究结果相似。传统的癌症患者疼痛管理健康教育多采用口头宣教、发放宣教资料、专题讲座等形式，大多以医护人员为主导，患者往往缺乏参与感，且内容缺乏针对性，宣教间隔时间长短不一，患者所获得的知识较为杂乱，不具备系统性，患者容易遗忘[19]。患者参与的情景模拟健康教育以患者为中心，提倡在患教过程中通过患者参与宣教实施，促进护患双方的良好互动以提升健康教育的有效性。有研究指出，参与式宣教指导可以帮助参与者掌握知识和技巧，帮助患者出院后得到系统、持续的护理和康复锻炼[20]。本研究在干预第7天后发现，观察组患者的疼痛管理自我效能感量表总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05）。本研究实施的疼痛健康教育是让患者参与到情景模拟中，通过针对性的场景预设、脚本编排，可以将患者带入到情境中并得到较真实的体验，将原本枯燥、单一的理论知识和技能教育得以系统、渐进式的呈现，便于患者理解和记忆，提高患者和家属的预见性及处理能力，有助于提升晚期肺癌患者的疼痛自我效能。

表2 两组患者CPSS各维度得分及总分比较 （分，±s）

表2 两组患者CPSS各维度得分及总分比较 （分，±s）

组别观察组对照组t值P值例数30 30疼痛管理自我效能感入院第1天107.67±29.99 105.67±27.75 0.982 0.102入院第7天183.67±37.64 163.84±26.45 2.238 0.036躯体功能自我效能感入院第1天477.84±106.28 461.84±98.99 1.079 0.282入院第7天548.00±101.79 494.67±93.32 3.524 0.003症状应对自我效能感入院第1天215.00±65.53 223.00±52.79-1.074 0.284入院第7天517.67±59.52 305.67±54.82 12.757＜0.001量表总分入院第1天800.50±90.30 791.83±91.30 0.392 0.197入院第7天1249.33±104.12 964.17±99.52 13.074＜0.001

3.2 实施患者参与的情景模拟健康教育可有效改善晚期肺癌患者的心境状态疼痛是一种复杂的主观感受，在疼痛过程中不可避免地会引起个体的情绪障碍。如表3所示，两组患者入院时均伴有不同程度的心境不佳，与吴媛媛等[21]的研究结果一致。情景模拟法已被证实对外科手术、内科检查腔镜术前患者能起到有效减少患者的术前焦虑、减轻患者的负性情绪等效果[9]。本研究通过患者参与的情景模拟健康教育，模拟医院、居家、外出各类场景，模拟患者发生不同程度疼痛时的心理变化、日常生活活动等实景状况后，强化了患者对疼痛的认知，降低了患者对癌痛发作的恐惧感，患者进一步掌握了心理情绪自我调适的方法，患者的心境状态得到了有效改善。如表3所示，通过患者参与的情景模拟健康教育干预后，观察组患者POMSSF得分低于对照组（P＜0.05），说明观察组患者的心境状态较对照组好。研究干预实施过程中有患者表示，经过这种参与式的情景模拟使自己学会了对情绪的自我观察和应对，再不会像从前那样受到不良情绪的支配而无故发脾气，能够较好地与家人沟通，家庭关系也得以改善。可见，患者参与的情景模拟健康教育干预可有效改善晚期肺癌癌痛患者的心境状态，帮助其走出心情低谷，保持良好的心情。

表3 两组患者POMS-SF得分比较 （分，±s）

表3 两组患者POMS-SF得分比较 （分，±s）

组别观察组对照组t值P值例数30 30干预前31.53±6.62 31.10±6.68 0.396 0.688干预后24.30±5.44 27.90±6.07-3.100 0.006

3.3 患者参与的情景模拟健康教育实施中存在的问题及对策患者参与的情景模拟健康教育在实施过程中也存在一些问题：如何在病房快节奏的日常工作正常开展该干预，对于研究小组成员的时间规划、人力资源安排、物资调配都需要一定的支持和保障；癌痛患者受限于文化水平、理解能力、年龄、精力等因素，在情景模拟实施过程中会出现无法即时掌握、需反复解说等情况，反馈能力也会有所差异；情景模拟实施过程中模拟实施质量会受到实施者个人情绪、状态等影响；干预质量控制、数据监测等都由护士完成，规范化欠佳。本研究在实施过程中不断讨论、分析并积极改进：①护士长作为研究组长，固化干预实施时间，排班时考虑研究护士班次并做好人力资源安排，协调医院和医务科等部门进行配合，保障实施过程中的物资、场地等；②每次实施健康教育后由患者进行反馈，根据患者反馈情况研究者及时调整健康教育的时长和解说次数，增加患者参与次数等以帮助患者理解和掌握；③护士长全程参与研究、把控实施质量及效果，安排多个研究组合便于轮换进行，以保证最佳的情景模拟状态，避免研究者过度疲劳的状况。

4 小结

患者参与的情景模拟健康教育应用于晚期肺癌患者的癌痛管理中，可有效提高患者的慢性疼痛自我效能，改善其心境状态，值得临床进一步应用推广。但本研究样本量较小、且均来自一家医院，有待今后进一步开展大样本、多中心的研究以进一步验证其效果。今后也可借助信息化平台以完成追踪回访、数据收集等工作，也可邀请专业团队协作将健康教育模式进一步专业化和程序化以保证实施效果的同质性。