中药临床药师对肿瘤科药物相关问题的分析与探讨

胡芸芸 张夏兰 沈夕坤 朱伟明

[摘要]药物相关问题（DRP）是指一个实际存在或可能存在的影响健康保健结果的药物治疗事件或情况。欧洲药学监护网络基金会（PCNE）DRP 分类工具（V9.0）可以对 DRP 进行分类，并记录解决这些 DRPs 的整个过程。在肿瘤科实际用药中存在诸多用药相关问题，主要分布于用药适应证、安全性、适宜性、依从性等多方面。中药临床药师可通过开展医嘱审核、药学监护、药品不良反应（ADR）识别、用药指导和依从性教育等工作去发现 DRPs 并进行分析与干预。但中药临床药师起步较晚，工作模式尚未统一，还处于探索阶段。因此，需要中药临床药师在临床工作中不断总结经验，完善中药临床药师的工作模式。

[关键词]中药临床药师;肿瘤科;药物相关问题;合理用药

[中图分类号] R95  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0133-05

Analysis and discussion by clinical pharmacists of traditional Chinese medicine on drug-related problems in oncology department

HUYunyun1ZHANGXialanSHENXikunZHUWeiming

1. Department of Pharmacy， Suzhou Xiangcheng People's Hospital， Jiangsu， Suzhou 215131， China;2. Department of Pharmacy， Suzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Suzhou 215009， China

[Abstract] A drug-related problem （DRP） refers to an actual or possible drug treatment event or condition that affects health care outcomes. The Pharmaceutical Care Network Europe Foundation （PCNE） DRP Classification Tool （V9.0） is used to classify DRPs and the entire process of solving these DRPs is recorded. There are many DRPs in the actual medication in oncology department， mainly distributing in medication indications， safety， suitability， and compliance. Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine may discover， analyze and intervene in DRPs by conducting medical order review， pharmaceutical monitoring， adverse drug reaction identification， medication guidance， and compliance education. However， the position of clinical pharmacists of traditional Chinese medicine appears relatively late， and their working patterns have not yet been unified and are still in the exploratory stage. Therefore， it is necessary for clinical pharmacists of traditional Chinese medicine to continuously sum up their experience in clinical work and improve their working mode.

[Key words] Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine; Oncology; Drug-related problems; Rational drug use

中醫药在抗肿瘤方面具减轻放化疗不良反应、提高患者生活质量、减少术后复发、减缓肿瘤生长等独特的优势，现已被临床广泛接受。但随着中医药治疗的进一步推广，中药不合理应用现象日渐增多[1-2]。研究表明中药临床药师参与临床、提供药学服务，可以提高用药的合理性、提高患者的依从性[3]。

药物相关问题（drug-related problems， DRP）是指一个实际存在或可能存在的影响健康保健结果的药物治疗事件或情况。药师的核心工作是解决临床药物相关问题。药师通过开展药物重整、医嘱审核、药学监护、ADR 识别、用药指导和依从性教育等工作发现并解决临床上正在发生或潜在的DRP。欧洲药学监护网络基金会（PCNE）DRP 分类工具（V9.0）可以对 DRP 进行分类，并记录解决这些 DRPs 的整个过程，体现药师的工作，协助医师保障患者用药安全、有效[4]。目前中药临床药师在肿瘤科的工作方法和重点报道较少，本文将 DRP 分类工具运用到实践中，并从适应证、安全性、有效性、适宜性和依从性方面进行归纳分析，以供参考。

1药物相关问题

1.1适应证方面

在肿瘤患者的治疗过程中，中医师往往更多注重于肿瘤本身的诊疗，而对一些并发症有时会忽视。申青等[5]研究显示处方不合理率最高的是肿瘤科，其中适应证不适宜占比最大，约39.5%。临床药师通过医嘱的审核，能有效提高用药的合理性。

案例：患者女，77岁，因“发现贲门腺癌1年余，恶心呕吐2 d”于2020年10月8日入院，诊断为：胃癌-脾气亏虚证。入院后10月9日血常规示：血红蛋白78 g/L，中度贫血。10月14日，临床药师在医嘱审核时发现患者入院前已行纠正贫血治疗2年，入院后未有相关药物治疗。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是治疗效果不佳，原因是有适应证未予治疗。临床药师及时告知医师，医师予“生血宁片1 g/次，3次/d+蛋白琥珀酸铁口服溶液15 ml/次，1次/d”口服纠正贫血，干预方案被接受并完全执行，10月16日，患者血红蛋白81 g/L，缓慢上升， DRP 全部解决。

1.2安全性方面

奥沙利铂最常见的 ADR 是神经毒性，有研究[6]显示奥沙利铂化疗后出现的神经损伤发生率约90.5%，主要表现为手脚麻木、口唇麻木、感觉迟钝等。临床药师通过围化疗期的用药宣教，能有效改善化疗相关的不良反应。

案例：患者男，67岁，因“发现结肠癌近1个月”于2020年9月17日入院，诊断为：肠癌-脾虚湿阻证。9月18日予“奥沙利铂200 mg d1+卡培他滨片1.5 g/次，2次/d，d1～ d14”化疗第二周期，患者自述第一程化疗后手脚麻木。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是发生药物不良事件，原因可能与患者和他的行为有关（无意的）。因奥沙利铂神经学毒性比较突出，中药临床药师建议医师在化疗前对患者进行神经学检查，必要时奥沙利铂减量25%使用，并避免与其他具神经学毒性的药物联用。同时，对患者进行化疗前用药教育，告知患者使用该药时低温可致痉挛，需在化疗期间带上棉手套，禁食冰冷食物，不用冷水洗漱，不接触冰冷物体等，若出现持续存在疼痛性感觉异常及时告知医师，患者表示接受。9月20日，患者自述手腳麻木症状减轻， DRP 部分解决。

ADR 识别是临床工作中的一个难点。肿瘤患者免疫力低下，常并发多种疾病，使用多种药物， ADR 的识别存在一定难度，若同时使用中药，则更加难以判断。传统观念认为中药无毒副作用，临床上易忽视中药的 ADR。针对临床上出现的新的症状，中药临床药师应查阅文献，从药学角度进行判断，协助医师识别。

案例：患者女，85岁，因“右上肺腺癌术后3年余，胸闷气促加重半天”入院。诊断：肺癌-气阴两虚证。7月8号，患者自述夜尿频多，尿常规检查未见明显白细胞，尿培养结果为无菌。排除感染后于7月10日新增“热淋清颗粒4 g/次，3次/d”利尿通淋改善症状。患者自述服药约2 h 后尿道口出现灼热感伴瘙痒。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是发生药物不良事件。临床药师考虑该不良反应与热淋清有时间关联性，排除疾病因素后考虑可能与热淋清有关。遂建议医师停药观察，医师接受建议，患者停药。7月11日，患者自述症状消失， DRP 全部解决。

腹水中医称之为臌胀，其病机特点为本虚标实，虚实并见，治疗以攻补兼施为原则，若腹水严重，可酌情暂行攻逐。但切忌一味攻伐，导致正气不足，出现危象。中西药联合治疗腹水能显著提高疗效，但也需注意中病即止，避免克伐太过。中药临床药师需关注中西药方面的相互作用，增效的同时，避免出现不良反应。

案例：患者男，62岁，因“确诊胰腺癌3个月，乏力3 d”于2020年8月10日入院。诊断为：胰腺癌-湿热瘀阻证。入院时乏力、腹胀，苔薄黄略腻。入院后定期行腹水引流，予中药方清热化湿，活血化瘀。并间断使用“呋塞米注射液一次20 mg，静注”，自备“呋塞米片20 mg/次，1次/d+氢氯噻嗪片25 mg/次，1次/d”利尿。8月14日，患者腹围减少明显，舌苔薄白，质红，口干欲饮。患者疾病的证型由湿热证转变为阴伤证。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是可能发生药物不良事件，原因是西药与中药不适当的组合应用。临床药师建议医师停用口服利尿剂，医师接受建议，并加用生地黄15 g 养阴生津，生白芍15 g 养血敛阴。8月22日，患者舌红好转，腹胀不显，病情稳定，DRP 全部解决。

1.3适宜性方面

1.3.1肠外营养不适宜肿瘤患者一般都会出现不同程度的营养及代谢失调现象，若能及时发现并予以营养干预，则可显著改善肿瘤患者的预后转归[7]。但肿瘤内科应用营养支持的过程中存在诸多不合理现象。临床药师通过营养风险筛查2002（NRS2002），对患者进行营养风险评估，审核营养方案的合理性，就显得尤为重要。

案例：患者女，77岁，因“发现贲门腺癌1年余，恶心呕吐2 d”于2020年10月8日入院，诊断为：胃癌-脾气亏虚证。患者主诉：恶心呕吐加重，进食较少。10月8日予“中长链脂肪乳50 g，静滴+复方氨基酸250 ml，静滴”营养支持。10月12日予“结构脂肪乳50 g，静滴+复方氨基酸250 ml，静滴”营养支持。根据 NRS2002评分，患者得分为4分，存在营养风险，需要营养支持。患者能够普通进食，但预计患者在3～5 d 内营养摄入低于目标量的60%，需要适当地补充肠外营养。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是治疗效果不佳，原因是未给予完整的营养方案。临床药师建议医师扣除患者口服吸收的一部分能量，去计算患者需要补充的能量，包括维生素，脂肪乳，氨基酸，葡萄糖等，必要时请营养科协作，医师表示接受， DRP 全部解决。1.3.2溶媒不适宜抗肿瘤辅助药随着肿瘤疾病的高发，使用率出现逐渐上升的趋势，其溶媒不适宜问题日渐突出。李杏翠等[8]研究显示溶媒不适宜比例约9.2%。临床药师对于溶媒适宜性的合理判断及干预，能降低不良反应的发生率，提高疾病控制率。

案例：患者女，65岁，因“左输卵管癌术后9年余，乏力1 d”于2020年9月2日入院，诊断为：妇科癌病-气阴两虚证。9月3日予“香菇多糖1 mg+0.9%氯化钠100 ml，隔日一次，静滴”提高免疫力。根据香菇多糖说明书，其用法为：香菇多糖1瓶/次（1 mg），加入250 ml 生理盐水或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，一周两次或遵医嘱。虑到肿瘤患者免疫力低下，使用频次相对高一些亦为合理。但对于溶媒，医嘱使用0.9%氯化钠100 ml，减少了溶媒剂量，导致药物的浓度增加，有可能导致不溶性微粒增加，引起不良反应。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是可能发生药物不良事件，原因是溶媒不适宜。故临床药师建议将溶媒剂量调整为250 ml。医师接受建议，考虑患者胃口食纳尚可，营养状态尚可，遂予停嘱处理， DRP 全部解决。1.3.3用法用量不适宜肿瘤患者营养状况较差，免疫功能低下，易并发不同程度的感染，从而影响整体疾病的治疗及预后，因此对肿瘤患者及时进行抗感染治疗很有必要。但在临床抗菌药物的实际使用中存在诸多不合理使用的现象。曾秋明等[9] 研究显示抗菌药物给药剂量不合理比例约6.7%。临床药师通过医嘱的审核及干预，能有效地提高抗菌药物使用的合理性。

案例：患者男，30岁，因“升结肠癌术后1月，入院化疗”于2020年8月20日入院。诊断为：肠癌-脾虚湿阻证。8月26日患者主诉牙龈胀痛，医师予“奥硝唑胶囊0.5 g/次，2次/d+头孢丙烯分散片0.5 g/次，3次/d”口服抗感染。根据说明书，成人使用头孢丙烯分散片一般1～2粒/次，1～2次/d，严重者用法为2粒/次，2次/d。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是可能发生药物不良事件，原因是不恰当的给药间隔。该患者头孢丙烯给药频次过多。头孢丙烯主要经肾脏代谢，过量服用可增加肾脏损害的风险，还可引起非敏感性微生物的过度生长，改变肠道正常菌群，诱发二重感染。故临床药师建议将头孢丙烯分散片改为2次/d 服用，医师接受建议， DRP 全部解决。

1.3.4联合用药不适宜5-HT3受体阻滞剂是目前预防肿瘤化疗所致恶心呕吐（CINV）较为有效的药物，但其不合理使用情况也较为普遍。郑伟伟等[10]研究显示联合用药不适宜比例约为13%。临床药师通过对止吐方案的审核及干预，能促进5-HT3受体拮抗剂的合理应用，减少药物的不良反应。

案例：患者男，62岁，因“直肠癌术后1年余，复发2个月余”于2020年7月12日入院，诊断为：肠癌-脾虚湿盛证。7月14日行 FOLFIRI 方案（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）化疗，并予“甲氧氯普胺20 mg，静滴+帕洛诺司琼0.25 mg，静注+托烷司琼5 mg，静注”止吐。临床药师查阅患者上一程化疗记录，化疗方案及剂量同等，止吐方案为“甲氧氯普胺20 mg，静注+帕洛诺司琼0.25 mg，静注”，患者无明显恶心呕吐症状。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是不必要的药物治疗，原因是药物重复使用。临床药师认为帕洛诺司琼与托烷司琼止吐机制相同，联合应用缺乏循证医学证据，有可能增加不良反應的发生率，建议使用一种即可。医师接受建议， DRP 全部解决。

1.3.5化疗药预处理不适宜为了减少培美曲塞不良反应的发生，临床使用时需对患者同时进行叶酸、维生素 B12、地塞米松预处理。但临床应用中存在诸多不合理现象。房树华等[11]研究显示培美曲塞预处理不合格率高达97.3%。临床药师通过合理地干预，能有效降低培美曲塞的不良反应发生率。

案例：患者男，57岁，因“右肺癌伴骨转移半年余，脑转移4个月余”于2020年10月8日入院，诊断为：肺癌-脾虚湿阻证。10月9日予“培美曲塞0.4 g+顺铂40 mg”化疗，10月8日予“地塞米松片4.5 mg/次，2次/d+多维元素1片/次，1次/d”预处理。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是可能发生药物不良事件，原因是预处理方案不全。临床药师与医师沟通，建议加用维生素 B12注射液，医师表示接受， DRP 全部解决。

1.4依从性方面

由于妇科肿瘤疾病的特殊性，患者极易出现心理问题。汪晓燕等[12]对妇科肿瘤患者的研究显示，约21.4%的患者会出现抑郁情绪。抗抑郁药物治疗是一个长期的过程，患者用药依从性差是阻碍治疗的重要因素[13]。临床药师对患者进行用药教育，能显著提高患者的依从性，提高疾病的控制率。

案例：患者女，65岁，因“左输卵管癌术后9年余，乏力1 d”于2020年9月2日入院，诊断为：妇科癌病-气阴两虚证。9月3日医师查房时示：患者神情呆滞，沉默少语。遂请神经内科会诊后予“草酸艾司西酞普兰片1片/次，1次/d+氟哌噻吨美利曲辛片1片/次，2次/d（早、中）”抗抑郁。临床药师查阅患者上一程入院治疗过程，发现医师于8月6日开嘱：草酸艾司西酞普兰片1片/次，1次/d。临床药师遂与患者进行详细沟通，得知患者在上一程住院期间及出院后都未曾服用该药。根据Morisky调查问卷，患者依从性评分为2.5分，依从性差。根据 PCNE-DRP 分类，该患者的 DRP 分类是治疗效果不佳，原因是患者未按要求正确服用药物。临床药师对患者进行抗抑郁药用药教育。1个月后，患者自述心情良好。根据Morisky调查问卷，患者依从性评分为7.75分，依从性显著上升，DRP 全部解决。

2总结与体会

随着国家政策层面对中医药事业发展的大力支持以及医院药学服务及合理用药的工作需求，中华中医药学会中药临床药师培训在2017年3月开始招生，正式开启了中药临床药师的培训工作[14]。中药临床药学的发展须以传统中医药理论为基础，结合丰富的现代医学知识，运用于临床。这也就意味着中药临床药师在熟练掌握中医学知识的同时还需具备丰富的现代医学知识，精通中西药临床知识，并致力将中西药知识融会贯通，服务于临床，保障临床用药安全、有效、经济[15]。

笔者通过临床实践，以案例展现了肿瘤科常见 DRPs，由此可见 DRPs 可以出现在患者的整个治疗过程中。中药临床药师须对患者诊疗过程中所有与用药相关的问题进行识别、分析并解决。药物重整是药学服务的基础，是参与临床工作的第一步，通过药物重整可以了解患者用药情况，为接下来医嘱审核奠定基础;医嘱审核是体现药师专业技术水平的重要内容，是识别、分析 DRPs 的重要过程，重点关注用药适应证（如西药有无适应证、使用中药有无遵循辨证施治原则等）。用药适宜性，除关注用法用量、配伍禁忌以外，应注重中西药联合用药的相互作用等;药学监护需要关注患者用药的安全性、有效性、依从性等，肿瘤患者免疫功能差，基础疾病较多，特别是老年患者，肝肾功能减退，对药物代谢及清除能力减慢，更易出现 DRPs;识别 ADR 是临床药师的职责之一，中药说明书中不良反应往往是不详，這就给临床 ADR 鉴别带来挑战，需要中药临床药师扎实的用药经验去判断;用药指导和教育是中药临床药师的重要工作，肿瘤患者用药品种多，依从性较差，严重影响了治疗效果。中药临床药师进行依从性评估，了解患者用药习惯，有针对性地进行指导和宣教，保障了医嘱的执行。

临床药师良好的沟通能力是建立医护患三者的“桥梁”，也能使临床药师尽快地融入临床团队，取得他们的信任。中药临床药学虽起步较晚，工作模式尚未统一，现仍处于起步与探索阶段，但通过广大中药学同行者的努力，中药临床药师也定能扬帆起航。

[参考文献]

[1]曾聪彦，梅全喜.医疗机构开展中药临床药学服务模式的探讨[J].中国药师，2015，18（7）：1136-1139.

[2]陶李蕙苹，沈政洁，李柳，等.中医药治疗恶性肿瘤系统综述/Meta 分析的现状评价[J].中华中医药学刊，2017，35（12）：3126-3130.

[3]张碧华，谢沂伯，邵晖.临床中药师在综合性医院合理用药中的价值[J].中国医院用药评价与分析，2014，14（5）：441-444.

[4]Foundation，PCNE.PCNE Classification for drug related problems V9.0.[EB/OL].https：//www.pcne.org/upload/ files/334_PCNE_classification_V9.0.pdf，2019-07-30.

[5]申青，王尧，肖爽，等.某三甲医院门诊2700张处方不合理用药分析[J].安徽医药，2020，24（11）：2317-2319.

[6]BROUWERS EE，HUITEMA AD，BOOGERD W，et al. Persistent neuropathy after treatment with cisplatin and oxaliplatin[J].Acta Oncol，2009，48（6）：832-841.

[7]PAN H， CAI S， JI J， et al.The impact of nutitrional status， nutritional risk， nd nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients： A multi-center， prospective cohort study in Chinese teaching hospitals[J].Nutr Cancer，2013，65（1）：62-70.

[8]李杏翠，焦蕾，张凡，等.北京协和医院静脉药物配置中心实时审核干预不合理医嘱分析及对策[J].中国药事，2020，34（1）：82-87.

[9]曾秋明，邱绿琴，李淑女.抗菌药物不合理使用致不良反应的相关因素分析及其对策[J].抗感染药学，2019，16（4）：645-647，650.

[10] 郑伟伟，宋敏，余靓平，等 . 某院 120 例 5-HT3 受体拮抗剂用药分析 [J]. 中国医院药学杂志，2020，40（3）：339-343.

[11] 房树华，赵雅玮，陈昕晟 .38 例培美曲塞二钠合理用药分析 [J]. 湖北科技学院学报（医学版），2017，31（1）：25-27.

[12] 汪晓燕，李灵敏，张瑾 . 上海市某三甲综合医院妇科病房肿瘤患者抑郁情绪现状及其相关因素 [J]. 中国健康心理学杂志，2019，27（4）：541-545.

[13] 王金亮，杨陈晨，杨琪，等 . 住院抑郁症患者抗抑郁药联合治疗的影响因素分析 [J]. 中国医院药学杂志，2019，39（20）：2081-2085.

[14] 薛春苗，曹俊岭 . 中药临床药师培训面临的难题及解决措施探索 [J]. 中南药学，2019，17（11）：1972-1975.

[15] 刘洋，车晓平，韩丽娟，等 . 以重症医学科为主导构建及探索中药临床药师培养模式 [J]. 中国医院药学杂志，2019，39（13）：1317-1321.

（收稿日期：2021-04-19）