中药补肾疏肝法治疗绝经综合征的meta分析

徐赫 陈莹 千运龙

[摘要]目的系統评价中药补肾疏肝法治疗绝经综合征的症状及激素指标改善的有效性。方法检索 CNKI、万方、CBM、维普、The Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science 等数据库公开发表的文献，纳入随机对照（RCT）研究。通过 Cochrane 手册5.1.0推荐的 RCT 偏倚风险评估，对纳入的结局指标使用RevMan 5.3软件进行统计学分析。结果共纳入19个研究，共1677例患者，均为中文发表。meta 分析结果显示使用中药补肾疏肝法较其他疗法的临床有效率更高[RR=4.37，95%CI （3.20，5.97），Z=9.28，P <0.00001]，临床症状Kupperman评分降低效果更好[MD=-5.52，95%CI （-7.39，-3.65），P <0.00001]。试验组较常规西药组降低血清促卵泡激素（FSH）效果更佳[SMD=-1.49，95%CI （-2.42，-0.56），Z=3.13，P=0.002<0.05]。结论以补肾疏肝法治疗绝经综合征对比西药及中成药更有优势，从临床总有效率、症状改善、血清激素值方面可以得知，期待开展样本充足、方法学完善、多中心的研究，为补肾疏肝法治疗女性绝经综合征提供更新、质量更高的循证医学证据。

[关键词]绝经;补肾疏肝法;随机对照试验; meta 分析;系统评价;有效性

[中图分类号] R271.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0053-05

Meta-analysis of treating menopausal syndrome with the method of tonifying the kidney and soothing the liver with traditional Chinese medicine

XU  He1      CHEN  Ying2      QIAN  Yunlong1

1.Graduate School， Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110847， China;2.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Liaoning， Shenyang 110032， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effectiveness of the method of tonifying the kidney and soothing the liver with Chinese materia medica in treating symptoms of menopausal syndrome and ameliorating hormone indices. Methods The relevant published literature was searched through the databases such as CNKI， Wanfang， CBM， VIP， The Cochrane Library， Embase， PubMed， Web of Science， etc. and was included in the randomized controlled trial （RCT） study. The included outcome indices were statistically analyzed by RevMan 5.3 software according to the RCT bias risk assessment recommended by Cochrane Handbook 5.1.0. Results A total of 19 studies with 1，677 patients were included， all of which were published in Chinese. Meta-analysis results showed that compared with other therapies， the method of tonifying kidney and soothing liver with Chinese materia medica has higher clinical effective rate （RR=4.37， 95%CI [3.20， 5.97]， Z=9.28， P <0.00001）， and the decreasing of Kupperman score of clinical symptoms is significant（MD=-5.52， 95%CI [-7.39， -3.65]， P <0.00001）. As far as the reduction of serum follicular-stimulating hormone （FSH） was concerned， the effect in the experimental group was better than that in the conventional Western medicine group （SMD=-1.49， 95%CI [-2.42， -0.56]， Z=3.13， P=0.002<0.05）. Conclusion The method of tonifying the kidney and soothing the liver has more advantages than Western medicine and Chinese patent medicine in treating menopausal syndrome. Judged by clinical total effective rate， symptom relief and serum hormone value， multi-center studies with sufficient samples and perfect methodology are expected， so as to provide newer evidence-based medicine evidence with higher quality for treating female menopausal syndrome with the method of tonifying the kidney and soothing the liver.  [Key words] Menopause; Method of tonifying the kidney and soothing the liver; Randomized controlled trial; Meta analysis; Systematically evaluate; Effectiveness

绝经综合征又称更年期综合征、围绝经期综合征，为妇女在绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。首发症状虽常为月经的改变，但随之的血管舒缩症状及自主神经失调症状都会降低他们的生活质量。据统计，我国每天约有6000名女性进入更年期，到2030年我国绝经人数将达到2.8亿[1]。

西医疗法以激素补充治疗（hormone replacement therapy， HRT）为主，使用前需严格评估以规避副作用及禁忌证。因此，临床医生也在寻找更多有确切疗效的治疗方式。对比 HRT，中医药在治疗女性绝经综合征方面具有疗效显著、药性温和、不良反应少等优势。中医药治疗本病常以补肾填精、调和阴阳为基础[2]，但患者常伴紧张、焦虑等情绪，故在此基础上常结合疏肝之品。但本治疗多为样本量较少的随机对照试验或回顾性分析，循证级别普遍较低。为进一步探究，本研究拟对中药补肾疏肝法治疗绝经综合征的临床随机对照试验文献的临床有效率、促卵泡激素（follicular-stimulating hormone， FSH）、Kupperman评分（女性更年期自我诊断评定表）等指标进行 meta 分析，以期为临床更好地应用中药补肾疏肝法治疗绝经综合征提供证据。

1资料与方法

1.1检索策略

计算机检索：中国知网（CNKI），万方（WanFang），中国生物医学文献数据库（CBM），维普（VIP）和 The Cochrane Library，Embase， PubMed， Web of Science。检索时间为从建库至2021年6月，采用高级检索，采取主题词、自由词结合的方式。中文检索词：绝经期、更年期、围绝经期、绝经期综合征、绝经综合征、围绝经期综合征、绝经过渡期、补肾疏肝、肾虚肝郁、肝郁肾虚、随机对照试验、RCT。英文检索词：Climacterics、Menopausal Syndrome、Climacteric Symptoms、menopause syndrome、Perimenopausal Women、tonifying kidney and dispersing liver、Invigorate  the kidney and disperse the liver、Tonifying the kidney and soothing the liver、Liver depression and kidney insufficiency、Liver kidney、RCT、randomized controlled trial、Randomized。

1.2纳入标准

①研究类型：从建库到2021年6月期间公开发表在生物医学类期刊的关于补肾疏肝法治疗绝经综合征的 RCT 试验;②研究对象：受试者为40～60岁的妇女，且必须符合明确的绝经综合征的诊断标准，具体参照《中医妇科学》[2]《妇产科学》[3]或其他公认的诊断标准;③干预措施：试验组采用中药补肾疏肝法（不限制剂型）;对照组采用与试验组非相同药物（不限制剂型）;④结局指标：临床有效率、FSH、Kupperman评分等。

1.3排除标准

①非 RCT 研究，病例报道、系统评价、文献综述、无法获取全文及无法提取有效数据的文献等;

②研究对象不符合绝经综合征诊断标准的研究;

③试验组为中药联合某种激素，此类研究无法确切对比疗效。

1.4文献筛选和数据提取

由两位研究人员阅读文献题目和摘要，筛选符合纳排标准的文献。如有异议，交由第三名人员审阅。阅读全文后提取最终纳入文献的相关资料，包括作者、发表时间、研究设计、研究对象、样本量、采用的纳入排除标准、随机化方法、盲法、治疗和对照措施、关注的结局指标等。

1.5质量评价

引入 Cochrane 手册5.1.0推荐的 RCT 偏倚风险评估方法，由2名研究人员独立评估纳入研究的方法学质量，偏倚风险表需评价内容共7项，对每项评价内容又分为“高风险”“低风险”和“不清楚”。偏倚风险评估通过两名研究者独立完成，分歧通过讨论或咨询第三名研究者解决。

1.6统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行 meta 分析。二分类变量选用相对危险度（RR）及其95%可信区间（ CI）表示。I2值判断研究异质性的大小。对于 P ≤0.10，I2>50%，可认为存在异质性，排除明显的临床异质性后，meta 分析时选用随机效应模型;如果 P >0.10，I2≤50%，则认为无明显异质性， meta 分析时选用固定效应模型，以森林图表示其结果。

2结果

2.1文献检索结果

初次检索共得712篇文献，其中125篇来自 CNKI，140篇来自万方，73篇来自维普，78篇来自 CBM，15篇来自 PubMed，2篇来自 Embase，56篇来自 Web of Science，223篇来自 Cochrane 数据库。最终纳入19篇研究，皆为中文发表。文献筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本特征

对筛选出的19篇[4-22]文献进行资料及数据提取，纳入文献的基本特征，见表1。所有纳入文献中均出现“随机”字样，其中2篇[6-7]提及随机数字表法，1篇[16]随机分组法，1篇[11]随机编码，1组[12]简单随机法，其余未给出随机方法。为纳入研究的偏倚风险评价见图2。

2.3分析结果

2.3.1临床有效率分析共纳入18[4-6，8-22]篇 RCT 研究。经过异质性检验，I2=28%， P=0.13，提示本研究的文献之间，异质性无统计学意义，故选择固定效应模型。meta 分析结果显示试验组临床有效率改善优于对照组，差异具有统计学意义（RR=4.37，95%CI：3.20～5.97，Z=9.28，P <0.00001），見图3。

2.3.2性激素值分析 FSH：共纳入16篇[4，6-9，11-14，16-22]RCT，选用 SMD合并不同的结果单位（U/L、mIU/ml、nmol/L）。本研究异质性较强（ I2=99%， P <0.00001），故选用随机效应模型。meta 分析结果显示试验组较对照组降低患者的 FSH 水平效果更佳，差异有统计学意义[SMD =-0.99，95%CI （-1.62，-0.35）， Z=3.04，P=0.002<0.05];亚组分析结果显示试验组与中成药组[4，12，14，17，19-20]比较差异无统计学意义[SMD=-0.16，95%CI （-0.47，-0.15），Z=1.00，P=0.32>0.05];试验组与常规西药组[6-9，11，13，16，18，21-22]比较，差异有统计学意义[SMD=-1.49，95%CI （-2.42，-0.56），Z=3.13，P=0.002<0.05]。

2.3.3 Kupperman结果分析共纳入12篇[4-6，10-12，15，17，19-22] RCT。本研究异质性较强（I2=93%， P <0.00001），故应用随机效应模型。meta 分析结果显示试验组Kupperman值降低较对照组更明显，差异有统计学意义[MD=-5.52，95%CI （-7.39，-3.65），P <0.00001]。亚组分析结果显示试验组与对照中成药组[4，5，12，17，19-20]比较，差异有统计学意义[MD=-1.86，95%CI （-3.32，-0.39），P <0.00001]。试验组与常规西药组[6，10-11，15，21-22]比较，差异有统计学意义[MD=-1.04，95%CI （-1.49，-0.59），P <0.00001]。

2.4发表偏倚分析

临床有效率：共纳入18篇 RCT，其发表性偏倚用漏斗图表示，18项研究分布在漏斗图的两侧，不完全对称，提示本篇 meta 分析结果可能存在发表偏倚，见图4。

3讨论

绝经综合征患者的潮热症状严重时，每日数发，夜间或应激状态易促发，是需 HRT 的主要原因。但子宫内膜异位症、严重高血压等慎用情况，以及血栓、严重肝肾功障碍等禁忌证[23]降低了患者的依从性。中医治疗此病参考古籍中“绝经前后诸证”“经断前后诸证”“百合病”。叶天士[24]认为“女子以肝为先天”，且肝藏血，主疏泄。故妇人年老肝肾亏损，精血亏虚，肝失柔顺，疏泄失常，则开始出现月经不调、情绪欠佳等症状。故常认为肾阴阳亏虚为发病之本，在此基础上产生的气滞、血瘀等病理产物为标。方朝晖教授指出本病是由于先天禀赋不足，后天调适失宜而致年高肾亏，情志不畅，肾精亏虚，气机阻滞，病位在肝、肾[25]。并在此基础上注意祛除痰、瘀等影响气血运行的病理产物，并结合心理疗法来调养施治。王洋等[26]通过实验研究表明补肾疏肝法可通过调节大鼠的下丘脑-垂体-卵巢轴功能状态，进而纠正内分泌紊乱，促进卵泡的生长。

本文 meta 分析结果显示在治疗绝经综合征中，中药补肾疏肝法较中成药在降低 FSH 值时无明显优势，但在治疗有效率、改善临床症状（Kupperman评分）等方面对比西药及其他中成药效果更佳。故以补肾疏肝法治疗绝经综合征的疗效确切，适合临床推广使用。但对本研究纳入的研究方法学的描述不全，导致文献质量偏低，以及干预措施因为随证加减带来的差异，均可能导致偏倚的出现。

综上所述，补肾疏肝法治疗女性绝经综合征较常规西药、中成药治疗更有优势，期待后续开展样本充足、方法学完善、多中心的研究，为指导临床提供更新、质量更高的循证医学证据。

[参考文献]

[1]陶敏芳.始于围绝经期的更年期和老年期妇女健康保健策略[J].上海医学，2021，44（6）：388-390.

[2]谈勇.中医妇科学[M].10版.北京：中国中医药出版社，2016：130-140.

[3]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：353-356.

[4]杨纪珂.补肾疏肝安神法治疗围绝经期综合征的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2012：18-25.

[5]郝秀芳.补肾疏肝安神方治疗绝经综合征疗效及生存质量的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2015：15-22.

[6]张永萍，王爱梅.补肾疏肝法治疗围绝经期综合征的临床疗效观察[J].大医生，2020，5（14）：106-109.

[7]李志华.补肾疏肝汤对肾虚肝郁型绝经综合征患者雌激素及症状积分的影响[J].云南中医中药杂志，2018，39（5）：46-47.

[8]李谦.补肾疏肝汤治疗肾虚肝郁型围绝经期综合征的临床观察[D].长沙：湖南中医药大学，2010：17-26.

[9]王桂英，冯绍明，田力铭.补肾疏肝汤治疗围绝经期综合征56例临床观察[J].河北中医，2015，37（5）：676-678.

[10]王银凤.采用疏肝补肾法治疗围绝经期综合征的观察及临床评价[J].中国农村卫生，2019，11（12）：36.

[11]季晓黎.平脏调神颗粒治疗围绝经期综合征的临床观察[J].健康必读，2020（27）：27.

[12]刘小凡.舒肝调更方治疗肾虚肝郁型绝经综合征的临床疗效观察[D].济南：山东中医药大学，2019：21-29.

[13]龚钰，刘玉兰.疏肝补肾汤治疗围绝经期综合征50例临床分析[J].国际医药卫生导报，2010（16）：2021-2023.

[14]薛玉玲.疏肝滋肾汤治疗肝郁肾虚型围绝经期综合征的临床观察[D].长春：长春中医药大学，2013：21-25.

[15]王晓莉.消更解郁汤治疗肝郁肾虚型围绝经期综合征疗效观察[J].河北中医，2017，39（2）：238-240.

[16]张瑞芬.消更解郁汤治疗肾虚肝郁型围绝经期抑郁症的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2007：28-36.

[17]曹关月.郁更汤治疗肾虚肝郁型绝经综合征的临床观察[D].太原：山西中医药大学，2020：23-29.

[18]张文华.中西医结合治疗绝经综合征58例临床观察[J].中国民族民间医药，2019，28（10）：72-73，77.

[19]王亮亮.滋水逍遥方治疗肾虚肝郁型围绝经期综合征的临床观察 [D]. 咸阳：陕西中医药大学，2017：18-24.

[20] 杨梅 . 自拟清肝解郁汤对肝郁肾虚型围绝经期综征的临床观察 [D]. 兰州：甘肃中医药大学，2017：26-33.

[21] 陈文裕，周英，钟冬梅，等 . 自拟逍遥滋肾饮结合周期疗法对围绝经期综合征临床疗效观察 [J]. 辽宁中医药大学学报，2019，21（11）：163-166.

[22] 张鸿宇，罗晓.左归丸合逍遥丸治疗围绝经期综合征[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（12）：295-297.

[23] 沈秀香 . 金凤丸在绝经综合征的应用 [J]. 中国医药科学，2020，10（16）：61-63.

[24] 叶天士 . 临证指南医案 [M]. 北京：人民卫生出版社，2017：430.

[25] 刘蒙蒙，方朝晖 . 方朝晖教授治疗围绝经期综合征诊疗经验 [J]. 陕西中医药大学学报，2019，42（3）：28-29.

[26] 王洋，陈姝婷，朱景茹，等 . 补肾疏肝法对卵巢早衰大鼠下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的影响 [J]. 福建中醫药，2021，52（6）：25-26.

（收稿日期：2021-07-20）