张冰教授重药性巧用“清法”治疗皮肤病用药经验

李敏 张冰

[摘要]皮膚病是困扰人们健康的临床常见病，中医药治疗皮肤病具有独特优势。张冰教授治疗皮肤病经验丰富，疗效明确，总结出独特的识病用药经验。张冰教授认为皮肤病不同发展阶段皆有热邪作祟，其病机各异，初期常见风毒蕴结腠理，进一步发展则热毒侵入血分，继而热瘀互结不行，久则有阴血亏虚生燥等。据此总结出祛除热邪的“清法”四则，包括清透、清解、清润和清行的用药思想。用药中，以药寒凉之气为本，结合五味，气味合参，其中辛寒性味可凉散风热，辛寒还可行散瘀热;甘寒可祛热润燥;苦寒性味则可清泻里热，辨证用于不同阶段、不同证型皮肤病，医理明晰，用药精准，临床疗效显著。本文探讨张冰教授治疗皮肤病的“清法”四则的用药经验，以期为临床防治皮肤病提供参考。

[关键词]皮肤病;热邪;清法;气味合参;用药经验

[中图分类号] R275  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0112-05

Professor Zhang Bing's experience in treating dermatosis with "clearing methods" by emphasizing the medicinal propertiesl

LI  Min    ZHANG  Bing

1.School of Pharmacy， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi， Xi'an 712046， China;2.School of Chinese Materia Medica， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Dermatosis is a common clinical disease that threatens people's health. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating dermatosis. Professor Zhang Bing has rich experience in treating skin diseases， with definite curative effect. He has summed up his unique experience in recognizing disease and using drugs. Professor Zhang thought that dermatosis was caused by pathogenic heat in different stages of development， and their pathogenesis was different. In the early stage， it was common for wind-toxin amassed in striae， and heat-toxin invaded xuefen （blood tier） with further development， then develop into heat and blood stasis， and for a long time there were deficiency of yin-blood， which leads to dryness and so on. On the basis of this， four "clearing methods" to dispel heat pathogen were summarized， including the medical principles of clearing and outthrusting， clearing and resolving， clearing and moistening， and clearing and moving. In the use of medicine， it was based on the cold qi of the medicine， combined with five flavors， in which the medicinals pungent in flavor and cold in property can clear heat and dispel pathogenic wind， and also can clear hear and resolve stasis; the medicinals sweet in property and cold in flavor can clear heat and moisten dryness; the medicinals bitter in property and cold in flavor can clear and purge the internal heat. Syndrome differentiation was used in different stages and different syndrome types of dermatosis， with clear medical principle， accurate medication， and remarkable clinical effect. This paper discussed Professor Zhang's experience in treating dermatosis with four principles of "clearing methods"， in order to provide reference for clinical prevention and treatment of dermatosis.

[Key words] Dermatosis; Heat pathogen; Clearing methods; Odor combination; Medication experience

张冰教授是国医大师颜正华学术经验传承人，潜心学习继承孟河医派的学术思想和临床技能30余年[1-2]，精研本草，勤于临床，不固守古法，善学习新知，对于皮肤病、脾胃病等病证临床治疗效果显著[3-7]。张冰教授临证治疗尤其重视药物的药性和安全性[8-9]，对于皮肤病的治疗，经过多年的钻研探索，总结出独特的用药思想和用药经验，主要是以“清”为主，注重气味合参。结合病证的不同特点，在疾病不同发展阶段，以寒凉药性为本，结合五味，形成独特的基于“清法”四则治疗皮肤病的用药理论和组方用药经验。现就张冰教授治疗皮肤病中应用的“清法”进行探讨。

1张冰教授重药性，气味合参，“清法”四则治疗皮肤病用药思想

1.1临床常见皮肤病不同发展时期的病证特点

多种皮肤病治愈后容易复发[10]，目前还没有非常理想的西医疗法，中医药在此方面，具有独特优势。皮肤病根据病程进展不同分为疾病進行期、静止期和消退期等病理阶段，张冰教授认为皮肤病病因复杂，无论外感、内伤、七情均可致病，并且皮肤病发展的不同阶段可能皆有热邪作祟[11]，因其来源不同，成因各异，伤人轻重亦有别，故不同阶段病证表现各有不同。故要从源头厘清热邪兼杂之不同，辨明病机，从而祛除热邪，调和阴阳气血。张冰教授认为皮肤病初期，常见风邪客于腠理，复值湿温等邪气与血气相搏所发病，此时病机多为风热蕴表;皮肤病进一步发展，病邪久蕴不去则易化热，热入营血，而成血热之证;病久则营血之热邪，耗气伤血，使肌肤失养，易成血燥证;同时热邪可煎熬津血，易致血瘀之证。可见皮肤病不同阶段热邪可致风热、血热、血燥、血瘀等病变，且可相互转化或影响。据此，张冰教授总结出以寒凉药物为本，气味合参的用药特点，体现出“清法”四则的用药思想。1.2张冰教授以寒凉药性为本，气味合参的“清法”四则用药思想

皮肤病的不同发生、发展阶段，皆可见热邪兼杂其中，因此宜用寒凉之性药物以祛热邪。“清法”为传统八法之一，指运用方药寒凉性质，通过泻火、解毒、凉血等作用，解除病证热邪的治法。《素问·至真要大论》云：“热者寒之”“治热以寒”，“清法”即以寒凉苦降之品泻热降火、清热泄毒直接祛除热毒之邪[12]。张冰教授熟知多种皮肤病不同阶段其热毒致病的病证特点及病机变化，精准把握病情，且张冰教授深谙药性，以“寒凉”之药性为本，将药物的四气和五味之药性精妙结合，清除在体之热毒。在继承传统“清法”理论基础上，进一步深入发展、拓宽“清法”的内涵，将传统的“清法”拓展为“清法”四则，包括“清宣，清解，清行，清润”。以寒凉之性为本[35]，根据病证的不同特点，结合药物的四气、五味及功效特点，精准用药，辨证施治，疗效显著。

2张冰教授以寒凉药性为本，气味合参，“清法”四则治疗皮肤病用药经验

2.1辛凉“清宣”之品用于风热邪入皮肤腠理

多种皮肤病在发病初期或急性发作期可表现出风热邪气侵入腠理的特点，此时风热之邪客于腠理，致皮肤局部表现出红、痛、瘙痒等症状，其时病位浅表，《黄帝内经》所谓：“其在皮者，汗而发之”。《儒门事亲》亦曰：“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗”[13]。张冰教授认为辛味宣散之药可宣通腠理、透毛窍、调畅营卫，既可祛邪外出又可使气血畅达于肌肤，加速风热邪气的透散，使得腠理中气血运行恢复正常，增强气血对肌肤的濡润滋养;而药之寒凉性以清解祛除皮毛腠理之热邪，从而清除局部红肿热痛等热毒，改善局部皮损红、痛、痒等症状。故在此阶段以“清宣”之法治之，重在应用辛寒之品，祛除腠理肌肤之风热之邪，促使肌肤腠理气血调畅，以“清热”和“宣散”达到清解肌表腠理热毒之邪的目的。

张冰教授临证运用辛凉解毒宣散之品，常用的药物包括金银花、连翘、白鲜皮、野菊花等。《本草求真》记载金银花“……又言入肺散热，能治恶疮、肠澼、痈疽、痔漏，为外科治毒通行要剂……，取其气寒解热，力主通利”。连翘性凉味苦，轻清上浮，可治上焦诸热，尤能解毒消痈而散结，故为疮家的要药。《药性论》记载白鲜皮“治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂，眉发脱脆，皮肌急，壮热恶寒……”。此类药物多为花、叶类质轻之品，质轻有清轻透散之功，而药性寒凉，其味多辛，可入肺、膀胱经，能够开腠理、透毛窍，具有疏散风热，清热解毒之功效，入肌肤腠理可清透祛除肌表风热之邪，又可调畅气血运行濡养肌肤，故可改善红、痛、瘙痒等皮损症状[14]，共奏“清宣”之功。临床中此类“清宣”之药物辛凉透表、清热解毒，广泛应用于风热外侵导致的银屑病、风热疮、荨麻疹、玫瑰糠疹等皮肤病[15]。

2.2苦寒“清解”之品用于皮肤病血热证

多种皮肤病发病初期或急性发作期阶段，若火邪热毒较盛，则可入血表现出血热特点，如局部红肿热痛，或有红斑，皮疹色红或绛，压之不褪色或兼有高热、口渴等，舌红或绛，脉数的多为血分有热[16]。皮肤病血热阶段发病因素较多，或因积热已久，蕴于血络;或为七情内伤，复感外邪，入里化热;或恣食肥甘厚味，蕴而化热。血热内蕴，内不得泄，外不得发，则壅热而致发病。《素问·皮部论篇第五十六》云：“邪之始入于皮也……其入于络也，则络脉色盛变”。张冰教授认为，火热之邪侵犯人体血分，可聚于局部，腐蚀血肉发为疮疡痈肿、丹毒等证，火性炎上，火热可燔灼阴血，故火热之邪侵犯人体，其表现多在人体上部，如血热之面部丹毒，抱头火丹，红斑狼疮之蝶形红斑，血中之热上壅亦可见咽喉红肿疼痛，血热旺盛可致唇干舌燥，甚则口腔溃疡，糜烂等，都因血热雍盛，充斥脉络，则聚热为毒所致。故此时临床多见红斑、丘疹、皮疹色红或绛，压之不褪色及局部红肿热痛较为明显。《千金方》中载有：“凡除热解毒，无过苦醉之物。故多用苦参、青葙、栀子、草苗、苦酒、乌梅之属，……除热解毒最良。”此时应祛除血分热毒，治疗当以“清解”之法，应用苦寒之药物，寒清热邪，苦泄热毒，苦寒共奏清热解毒之良效，入心、肝经血分，祛除血分热毒，肌肤血脉无热毒腐熟，则红肿热痛、斑疹等症自消。

张冰教授在治疗皮肤病实践中把清热解毒药运用到痈疽恶肿、风毒皮疹等各种皮肤病，疗效显著。常用“清解”的药物主要为苦寒之品如苦参、大青叶等药物。《药性论》记载苦参：“治热毒风，皮肌烦燥生疮，赤癞眉脱，……”;《本草正》记载大青叶：“治瘟疫热毒发狂，风热斑疹，痈疡肿痛……凡以热兼毒者，皆宜蓝叶捣汁用之”。临床中应用苦参制剂及复方用于神经性皮炎、银屑病等皮肤病亦见显著疗效[17-18]。此类“清解”药物的苦寒之性较强，可入心经、肝经血分，清解腐蚀肌肉之热毒，祛除血分热邪疗效显著，可消除红肿热痛，热毒斑疹等。

2.3辛寒“清行”之品用于皮肤病血瘀证

多种皮肤病迁延多年，病程较长，反复发作，时轻时重，处于进展期或静止期时常表现为皮损色暗红，或有明显皮肤浸润肥厚，同时舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉涩或细涩，体现出血瘀的特点[19]。《医林改错》曰：“血受热则煎熬成块”，热邪郁于脉中，则不得解，煎熬血中的津液，以致瘀热互结。张冰教授认为，皮肤病病势迁延，久而不愈，热郁煎灼津液，患处气血不通，久则有瘀。由于瘀血阻滞，气血津液运行不利，则脉不通畅，皮肤失養，血瘀之象环生，可见皮损色暗红，皮肤粗糙如鳞，肥厚、苔藓样变及结节损害等表现。而血瘀既是一种病理产物，同时又可成为继发性病因，瘀滞血行不畅则肌肤腠理失去濡养，进一步导致病证的加重，形成恶性循环，故此阶段常见瘀热并行。张仲景《金匮要略》有“阳毒”为病之说，开清热解毒祛瘀法之先河。因此，要消散肌肤腠理的瘀热，治疗应以“清行”之法，应用寒凉之性祛热邪，辛味行散血瘀，入心，肝血分，清热邪，化瘀滞，并辛能行气血可改善肌肤腠理气血运行，润泽肌肤，缓解暗红皮损，减轻皮损处增生等表现。

张冰教授常用以“清行”的药物包括丹参、牡丹皮、赤芍、川芎等，临床注重清热泻火，凉血祛瘀，常应用丹参，或配伍郁金、赤芍等药物可清除伏火伤及血分而致血瘀者[20-21]。《本草正》记载，丹参为“微苦、微甘、微涩，性微凉，心、脾、肝、肾血分之药”，《日华子》记载，丹参可治“……恶疮疥癣，瘿赘肿毒，丹毒……”，《本草经疏》记载赤芍：“木芍药色赤，赤者主破散，主通利，……凉肝故通顺血脉，肝主血，入肝行血，故散恶血，逐贼血。营气不和则逆于肉里，结为痈肿，行血凉血，则痈肿自消。……”。此类药物大多性寒凉可祛热，味辛入心经、肝经血分而活血化瘀，使用寒凉辛散之法，即“清行”而凉血活血法，不但可以清消瘀热，中止血分瘀滞及动血的进展，而且可以提高机体自身活动，改善血循环;寒凉之性可防活血太过之出血，辛散之性又可防寒凉凝血之弊端，因此“凉血而不留瘀，活血而不伤正”。故可“清行”皮肤腠理互结之瘀热，用于皮肤病瘀热互结之阶段效果明显。

2.4甘寒“清润”之品用于皮肤病血燥证

热邪是多种皮肤病病情转化的关键，《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”皮毛得到精微物质的濡润和卫气的温养，则能够发挥其正常的生理作用，若热邪伤及卫分，精微物质与卫气的宣发布散受到影响，皮毛易失于濡养而枯槁[22-23]。张冰教授认为若热久酿为火毒，煎灼阴血，热邪在内一方面迫津外泄，另一方面消灼煎熬阴津，从而耗伤人体之阴液，阴血亏虚，易生风燥;或久病耗伤营血，过劳暗耗阴精;或情绪紧张，肝郁气滞化火伤阴;或思虑过度，耗伤阴血;或年老体虚，阴精亏虚，则肌肤失去濡润。故临床表现常见伴有皮温升高，皮肤粗糙、干燥、脱屑等伤阴的症状。此时，治疗应以“清润”之法，寒凉清热，配以甘味补阴津，“清热药”和“补阴润燥”之药，入血脉，清未尽之伏热，补阴血，阴液滋生，可润风燥，津液可增强对肌肤的濡润滋养，恢复肌肤柔润光泽，缓解皮肤粗糙、皮屑等症状。

张冰教授常用“清润”之品如麦冬、天冬、生地、玄参、黄精等药物，清润血燥。麦冬甘寒，长于养阴润肺生津，《本草再新》记载麦冬“祛瘀生新，清耳明目，疗痈疮诸毒”。黄精甘平，补肾填精而无熟地黄、阿胶滋腻之弊，健脾益气又无参术之温燥之嫌，能够广泛用于慢性反复发作性皮肤病的治疗，《本草从新》记载黄精“平补气血而润”。《玉楸药解》记载玄参“清金补水。凡疮疡热痛，胸膈燥热，溲便红涩，膀胱癃闭之证俱善”。此类药物多为甘寒之品，补阴润燥，清中有润，润中又兼补，使气阴得复，以滋养津液润肤，皮毛腠理得以濡养，则诸症自除。临床中常应用黄精、生地黄等“清润”之品治疗久病伤阴的血燥的皮肤病如神经性皮炎、银屑病、手足癣等病证[24-25]。

2.5“清法”四则临证应用

临床中，皮肤病因病邪轻重缓急不同，侵犯部位各异，亦有发病新久之不同，故临证表现常有表里虚实错杂。临证可见有风热袭表又有热蚀肌肉，既有皮肤瘙痒，又有患处红肿疼痛，此时兼见风热与热毒;有风热侵淫腠理又热伤阴分，既有皮肤瘙痒，又有肌肤干燥皮屑增多等表现;有热毒侵蚀又兼有瘀滞，患处既有红肿又有皮损增厚等表现;有瘀热互结兼有阴伤，有患处皮损增厚又兼有皮屑增多等表现。因此“清宣，清解，清行，清润”四法在临证应用时，根据临床辨证，可单用，可合用，通过灵活多变的方式清除病邪，可得良效。

3临床验案举隅

张某某，男，33岁，患银屑病7年余，2019年9月5日初诊，就诊于北京中医药大学国医堂中医门诊部。其颜面、两腹侧、后背及四肢散发红斑，皮损部位有红晕、表面覆盖多层干燥银白色鳞屑，稍有瘙痒。脉涩，舌暗红苔薄黄。中医诊断：白疕。辨证：热毒入里，毒瘀血络。治法：清热解毒，凉血散瘀。方药：川芎10 g，地肤子10 g，荆芥10 g，防风10 g，野菊花10 g，姜黄20 g，升麻4 g，威灵仙10 g，土茯苓10 g，大青叶5 g，紫草8 g，丹皮30 g，丹参30 g，金莲花10 g，炒牛蒡10 g，连翘10 g，怀牛膝10 g，青黛3 g（冲服）。14剂，每日1剂，水煎温服。服药2周后，患者患处皮损变薄，瘙痒缓解，皮损范围缩小，红色消退明显，上方去威灵仙，继服14 d。

按语：本患者西医诊断为银屑病，结合患者四诊信息，中医辨为瘀热互结型白疕，治病宜清热解毒，凉血散瘀。其皮肤红斑鳞屑表现较为明显，可见热毒入血分较盛，宜“清解”血分熱毒，患处稍有瘙痒，腠理还蕴有风热之邪未能完全清除，宜“清宣”散之，同时该患者患病周期较长，久病多瘀，血行不畅，皮损处有部分增厚，存在血分瘀滞的特点，此时还应“清行”瘀滞，根据此案病证兼杂的特点，张冰教授以“清行”为主法，兼行“清宣”“清解”之法。处方中丹皮、丹参辛寒而能清热解毒，活血化瘀，主治瘀热互结，是为君药，清除患处瘀热，改善皮肤红斑;连翘、大青叶是为臣药，以清解热毒，缓解患处红肿，荆芥、防风亦为臣药，清除肌表之风热，改善肌肤瘙痒;姜黄、川芎、怀牛膝为佐使之药，增强君药活血化瘀之效;野菊花、土茯苓、牛蒡子、紫草、青黛、升麻、金莲花亦为佐使之药，增强清热解毒，祛血分热毒功效;地肤子质轻发散而性寒凉，增强臣药腠理祛风解毒止痒之效;处方中再加威灵仙辛散走窜之性，入肌肤腠理助风热透散，入血分散血热，行血滞，全方共奏清热解毒，凉血散瘀之功。

4小结

张冰教授多年致力于临床，熟知多种皮肤病的不同发病阶段的病理病机，常见风热、血热、血瘀、血燥单独存在或兼杂出现的不同病证特点。张教授深谙药性，精准选取药物，以寒凉药性为本，气味合参，总结出“清法”四则为主旨的用药思想。临证重药性，“清法”治疗贯穿始终，清宣，清润，清解，清行或单用，或合用，灵活配伍，对于多种皮肤病治疗的临床疗效显著。该用药思想和用药经验为皮肤病的中医治疗提供有益思路，值得进一步研究探讨。

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（收稿日期：2021-05-18）