综合管理措施对抗菌药物治疗前病原微生物送检率的效果分析

赖凌宇 谢建忠

[摘要]目的分析抗菌藥物治疗性使用前病原微生物送检情况及临床干预的效果。方法以2019年1月至2020年12月就诊福建省肿瘤医院并治疗性使用抗菌药物的22709例患者为研究对象，2019年1—12月住院患者为干预前组，2020年1—12月住院患者为干预后组，比较综合管理措施干预前后抗菌药物治疗性使用前病原微生物送检率、无菌标本送检比例、多重耐药菌检出率、抗菌药物使用疗程等指标之间的差异。结果经综合管理措施干预后，抗菌药物治疗性使用前病原微生物送检率明显升高（均 P <0.05），无菌标本送检比例增加（均 P <0.05），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率下降（χ2=3.93，P <0.05;χ2=4.19， P <0.05），限制级和特殊级抗菌药物疗程均缩短（Z=2.182，P <0.05;Z=1.976，P <0.05），其差异均具有统计学意义。结论通过综合管理措施干预提高了抗菌药物治疗性使用前病原微生物送检率，同时缩短抗菌药物治疗疗程，减少无指征使用抗菌药物。

[关键词]抗菌药物;送检率;病原微生物;综合管理措施

[中图分类号] R95  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0237-04

Effect analysis  of comprehensive management measures  on inspection rate of pathogenic microorganisms before antibiotic therapy

LAI  Lingyu    XIE  Jianzhong

Fujian Cancer Hospital， Fujian， Fuzhou 350014， China

[Abstract] Objective To analyze the situation of pathogenic microorganisms before the therapeutic use of antibiotics and the effect of clinical intervention. Methods A total of 22709 patients admitted to Fujian Cancer Hospital from January 2019 to December 2020 for the therapeutic use of antibiotics were taken as the research objects. The patients hospitalized from January 2019 to December 2019 were included in the pre-intervention group and the patients hospitalized from January 2020 to December 2020 were included in the post-intervention group. The inspection rate of pathogenic microorganisms， the inspection proportion of sterile samples， the detection rate of multi-drug resistant bacteria， and the therapy duration of antibiotics were compared before and after comprehensive management intervention. Results After the intervention of comprehensive management measures， before the therapeutic use of antibiotics， the detection rate of pathogenic microorganisms increased significantly （P <0.05）， the inspection proportion of sterile samples increased （P <0.05）， and the detection rates of carbapenem-resistant acinetobacterbaumannii and pseudomonas aeruginosa decreased （χ2=3.93， P <0.05;χ2=4.19， P <0.05）， and the therapy duration of restricted and special antibiotics was shortened （Z =2.182， P <0.05; Z =1.976， P <0.05）， with statistically significant differences. Conclusion Comprehensive management intervention can improve the inspection rate of pathogenic microorganisms before therapeutic use of antibiotics， shorten the duration of antibiotics， and reduce the use of antibiotics without indications.

[Key words] Antibiotics; Inspection rate; Pathogenic microorganisms; Comprehensive management measures

抗菌药物的临床应用问题已引起世界关注[1]，提高抗菌药物治疗前病原微生物送检率（尤其是限制使用级以上抗菌药物）和无菌性标本的送检比例，可以大大提高抗菌药物使用的合理性和规范性，对遏制细菌耐药、提高治疗效果和保障人民群众健康权益具有重要意义[2-3]。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）[4]也指出：针对感染的患者，应当尽早查明感染病源，根据病原种類及细菌药物敏感试验结果使用抗菌药物。为了进一步加强抗菌药物的合理应用，有效控制细菌耐药性的发展，国家卫生健康委员会已将抗菌药物治疗前病原微生物送检率纳入10项《2021年国家医疗质量安全改进目标》[5]之一，为此，本研究对福建省肿瘤医院（我院）病原微生物标本送检干预措施的成效进行分析评价，为合理应用抗菌药物提供重要参考依据。

1资料与方法

1.1研究对象

以2019年1月至2020年12月就诊福建省肿瘤医院治疗性使用抗菌药物的22709例住院患者为研究对象。以开展干预目标管理前后作为干预前组和干预后组。干预前组：2019年1—12月治疗性使用抗菌药物的11392例住院患者，干预后组：2020年1—12月治疗性使用抗菌药物的11317例住院患者。

1.2方法

1.2.1综合管理措施主要措施包括：成立由院感、医务、临床检验、药学、信息等部门组成的专项工作小组;制订抗菌药物治疗性使用前病原学送检制度与监管程序，定期开展多种形式的专题讲座等培训;建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机制，如非限制级、限制级和特殊级抗菌药物治疗性使用前微生物标本送检率，明确将该指标纳入医疗质量质控评分系统，感染管理科按各科室、每季度进行数据分析、反馈，且将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制;规范微生物采样和标本留置流程，鼓励送检无菌性标本，将标本合格率和无菌标本送检比例纳入考核体系。

1.2.2计算方法以治疗为目的应用抗菌药物的住院患者，应用抗菌药物前病原微生物检验标本送检病例数占同期应用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、CRP、降钙素原等感染指标的血清学检验。计算公式：抗菌药物治疗前病原学送检率=使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数/同期使用抗菌药物治疗的病例总数×100%。分子：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数。分母：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数。

1.2.3纳入与排除标准纳入标准：有抗菌药物使用记录且使用目的为“治疗”的住院患者。排除标准：抗菌药物用药目的是“预防”的住院患者;抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等。依据《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，抗菌药物临床应用实行分级管理，根据抗菌药物的安全、疗效、耐药等因素，将抗菌药物分为三级，即“非限制级”“限制级”和“特殊级”。

1.3统计学处理

采用 SPSS 20.0统计学软件录入调查数据，对抗菌药物治疗送检率、多重耐药菌检出率等计数资料采用χ2检验进行统计分析，对抗菌药物使用天数等非正态分布的计量资料采用秩和检验，P <0.05为差异有统计意义。

2结果

2.1不同级别抗菌药物治疗使用送检率

干预后组抗菌药物治疗使用前送检率（非限制级76.99%，限制级67.00%，特殊级93.28%）比干预前组（非限制级63.27%，限制级42.34%，特殊级86.46%）均有所升高，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2不同级别抗菌药物使用时间

干预后组抗菌药物治疗使用疗程比干预前组有所下降，其中限制级和特殊级抗菌药物下降明显，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.3主要多重耐药菌检出率

干预后组多重耐药菌检出率与干预前组相比有所下降，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）下降明显，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表3。

2.4病原微生物标本送检比例

干预后组血、腹水、引流液、胆汁、胸水、导管等无菌标本送检比例比干预前组有所升高，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表4。

3讨论

当前，全球社会高度重视微生物的耐药问题，加强抗菌药物的管理显得尤为重要。世界卫生组织提出，应科学合理使用抗菌药物遏制细菌耐药性的产生和蔓延[6]。提高抗菌药物治疗使用前病原学送检率是科学使用抗菌药物的重要举措之一，因此国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发[2015]42号）文件[7]中提出：非限制级、限制级及特殊级抗菌药物治疗使用前的病原微生物送检率需分别达到30%、50%和80%以上。经综合干预措施，我院抗菌药物治疗使用前微生物标本送检率明显提高，尤其是限制级抗菌药物治疗使用前病原微生物送检率提高显著，各项指标均高于国家标准[7]要求。国内研究[8-10]也显示，通过一些专项整改活动，可以不同程度提高病原学送检率，局限在限制级抗菌药物的研究。

近年来由于抗菌药物的过度应用和不科学使用，具有耐药性的变异菌株在快速增加，不仅导致了抗菌药物耐药性，同时也增加了患者耐药菌感染病死率和医疗费用[11-12]。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）指出[4]：针对感染的患者，应当尽早查明感染病原菌，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果使用抗菌药物。大量研究也表明[13-16]

根据细菌药敏结果选择使用针对性的抗菌药物，不仅可以获取良好的临床效果，还可以降低细菌耐药性。本研究也发现随着标本送检率的提高，可以减少限制级和特殊级抗菌药物的使用时间，部分多重耐药菌的检出率明显下降。一方面有针对性的治疗降低了多重耐药菌感染患者的疗程，减少感染耐药菌患者的传播时间;另一方面科学应用抗菌药物，可以减少抗菌药物使用时间，降低抗菌药物选择性压力导致耐药菌的产生。但也发现 MRSA、CREC、 CRPA 等多重耐药菌检出率没有明显下降，提示降低细菌耐药性除了科学应用抗菌药物有关外，还应加强其他综合措施，如手卫生、环境消毒等其他防控措施[17-18]。

无菌部位标本由于污染的可能性较小，药敏培养结果对指导抗菌药物合理使用意义更大[13]。本研究通过比较干预前后无菌标本比例变化，2020年血、引流液、胆汁、腹水、胸水、导管等无菌标本送检比例比2019年明显升高，送检标本质量有所提高。鼓励医生多送检无菌性标本，提高无菌标本的送检比例，不仅可以有效增加抗菌药物治疗效果，还可以提高歷史药敏培养数据的可靠性，为临床医生在药敏结果出来之前提供可靠的经验用药参考数据。

本研究仍存在一定的局限性，研究中监测时间为2019—2020年，对比有效时间有待进一步延伸。此外，研究对象为肿瘤专科医院，病种相对单一，无法全面覆盖。

总之，提高抗菌药物治疗前病原微生物送检率，可以降低多重耐药菌的检出率，减少抗菌药物治疗疗程，有效遏制和延缓微生物耐药性的产生，对人民群众健康权益的保障具有重要意义。

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（收稿日期：2021-09-21）