中重度宫腔粘连分离术后不同辅助治疗方法的效果评价

范龙龙，谭枚秀

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

宫腔粘连（Intrauterine Adhesions，IUA），是宫腔损伤、炎症感染等各种因素导致内膜受损，子宫内膜自我修复后形成的粘连或者纤维化。宫腔粘连主要的临床特征有月经量减少，闭经以及不孕症等表现[1]。目前来说，宫腔镜下粘连分离术（Transcervical Resection of Adhesions，TCRA）可以分离粘连，恢复宫腔正常形态，改善月经量，提高有效怀孕率，是 IUA 公认首选的治疗方法。但其同样是机械性损伤，会引起子宫黏膜二次损伤并存在感染风险，又引发IUA[2]。为探寻降低中重度宫腔粘连分离术后再粘连率的治疗方案，本研究就术后不同辅助治疗进行临床数据分析，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选 取 我 院2018年1月-2019年12月 收 治 的90例符合美国生育学会宫腔粘连评分标准[3]（The American FertilitySociety Classifications of Intrauterin Iadhesions，AFS）总分（粘连宫腔范围分数+粘连类型分数+月经类型分数）为5～12分中重度IUA患者（见表1）。年龄20～40岁，按治疗方法的不同随机分为3组。Ⅰ组平均（33.2±4.6）岁，Ⅱ 组平均（34.5±3.4）岁，Ⅲ 组平均（33.8±4.3）岁。3组患者年龄、月经改变、IUA分级差异等一般基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者经B超、宫腔镜等检查确诊，均符合IUA诊断标准。排除标准：手术禁忌者、宫颈管粘连者、合并子宫器质性疾病者。所有患者均知情同意，本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 AFS评分标准

2 治疗方法

完善术前各项常规检查，排除手术及雌激素使用禁忌症，签署手术知情同意书。术前禁食禁饮，所有患者均在月经彻底干净3～7 d内手术，入室后常规消毒，行宫腔镜诊疗手术。宫腔镜下观察IUA 情况，了解其粘连类型、部位及范围，冷刀分解粘连，从子宫下段向上逐渐分离到子宫底部，尽量分离粘连组织，使宫腔形态恢复，分离完全的标志为宫腔恢复正常形态及大小，双侧宫角及输卵管开口可见。如果IUA严重，仅有一纵形隧道或没有空隙，分离时要注意避免子宫穿孔，可使用B超引导辅助，尽可能恢复宫腔正常解剖结构。术后根据随机分组情况，立即予Ⅱ组及Ⅲ组患者宫腔内留置一次性使用三角球囊子宫支架（珠海金导医疗科技有限公司，粤械注准20182181131），在超声引导下注入球囊3～5mL生理盐水，待其完全扩张充盈宫腔，静置1 min后将生理盐水抽出，球囊未充盈状态留置于宫腔，引流管用无菌纱布包绕放置于阴道后穹窿[4]。术毕后3组均实施常规对症支持治疗，按照雌孕激素序贯治疗一个周期，具体用法用量：术后按自然周期开始口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038），3mg/次，2次/d，连服 21 天；服用戊酸雌二醇最后5天联合服用黄体酮胶囊（商品名：益玛欣，浙江仙琚制药股份有限公司），100 mg/次，2次/d，促进形成撤退性出血。

Ⅲ组加用自拟补肾活血方（湖南中医药大学第二附属医院中药房提供）治疗，药用菟丝子30g，覆盆子15g，山萸肉15g，续断15g，益母草20g，泽泻10g，当归10g，鸡血藤10g，丹参9g，炙甘草6g等[5]。泡服，1剂/d，分早晚2次温服，持续治疗2周。3组均下次月经干净3-7d后复查。

3 疗效评价标准

显效：经量完全恢复至正常水平，复查宫腔镜下可见宫腔形态良好，内膜光滑，可见双侧宫角与输卵管开口；有效：月经量较既往增多，复查宫腔镜下可见宫腔较前扩大，但未恢复如常，仍存在粘连；无效：月经量未恢复，复查宫腔镜下可见宫腔形态没有改善，甚至恶化。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。并根据AFS进行评分：1～4分为轻度粘连，5～8分为中度粘连，9～12分为重度粘连。术后患者均下一次月经干净3-7d再次宫腔镜检查，再次进行评分，3 组进行比较。AFS改善值=术前AFS评分-术后AFS评分。

4 统计学方法

采用 SPSS 23.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析，不符合正态分布者采用Kruskal-Wallis H检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；等级资料采用Kruskal-Wallis H检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 3组临床疗效比较

Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组总有效率分别为36.67%、70.00%、83.33%，Ⅱ组及Ⅲ组总有效率明显高于Ⅰ组，Ⅲ组总有效率又高于Ⅱ组，3组疗效差异具有统计学意义（P=0.001＜0.05）。行两两比较，Ⅲ组和Ⅱ组分别与Ⅰ组相比较均有显著性差异（P＜0.05）；Ⅲ组和Ⅱ组无显著性差异（P＞0.05）。

表2 3组临床疗效比较

2 3组患者AFS评分比较

3组第一次评分及第二次评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。3组AFS改善值分别为（1.97±1.94）、（3.17±1.53）、（3.67±1.74），差异有统计学意义（P=0.002＜0.05），再进行两两比较，Ⅲ组和Ⅱ组分别与Ⅰ组相比较均有显著性差异（P＜0.05）；Ⅲ组和Ⅱ组无显著性差异（P＞0.05）。

表3 3组患者的AFS评分比较（±s）

表3 3组患者的AFS评分比较（±s）

注：△ 与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 第一次评分 第二次评分 AFS改善值Ⅰ组 30 8.03±2.09 6.07±1.86 1.97±1.94Ⅱ组 30 9.1±1.87 5.93±2.35 3.17±1.53△Ⅲ组 30 7.5±1.86 3.83±1.00 3.67±1.74△

3 3组术后1个月经周期月经量改善情况的比较

Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组经量好转分别为23.33%、66.67%、76.67%，Ⅱ组及Ⅲ组的好转率明显高于Ⅰ组，Ⅲ组的好转率又高于二组，3组经量改善情况具有统计学意义（P＜0.05）。行两两比较，Ⅲ组和Ⅱ组分别与Ⅰ组相比较均有显著性差异（P＜0.05）；Ⅲ组和Ⅱ组无显著性差异（P＞0.05）。

表4 3组术后1个月经周期月经量改善情况

讨 论

TCRA作为目前IUA首选的治疗方法，可使宫腔恢复至正常形态，已广泛应用于临床。但其术后再粘连率高，尤其是中重度患者。因此，术后采取合理有效的治疗方法预防再粘连是提高IUA临床疗效的关键[6]。

Shi X[7]等发现TCRA术后放置宫腔球囊可降低再粘连率并增加月经量。Lin X[8]等发现子宫内球囊放置比透明质酸凝胶的使用在防止宫腔粘连再形成方面更有效。招锦兰[9]等发现子宫球囊支架在TCRA术后预防再粘连有重要的临床价值。夏秀芳[10]等认为在TCRA术后使用子宫内球囊用于预防粘连，其临床效果值得肯定。吴秀玲[11]等发现中重度宫腔粘连术后放置三角球囊子宫支架具有明显的临床优势，建议推广使用。Wei M[12]等发现子宫球囊支架在宫内放置1周是相对安全的，大多数患者可接受宫腔球囊支架。Lin YH[13]等发现宫腔球囊支架术后放置30天，细菌定植的风险并没有增加。曹杨[14]等发现术后延长时间放置子宫内球囊支架不会增加感染率，且有效维持了宫腔重建的结果。March CM[15]等提出目前对于IUA的治疗最有效的方法似乎是TCRA及术后放置子宫球囊。三角球囊子宫支架外形设计与子宫形态相似，充盈之后可最大程度分离子宫内壁，平衡受力，促使子宫内膜有序修复，降低再粘连发生的可能性[16]。本研究中Ⅱ组及Ⅲ组均于宫腔粘连分离术后放置三角球囊子宫支架，对比总有效率、AFS改善值及术后1个月经周期经量好转率Ⅱ组和Ⅲ组均高于Ⅰ组，可操作性强，方便简单，未出现不良反应，临床应用安全有效。

IUA属中医“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴[17]。晋·王叔和在其著作《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》一篇中记载“经水少”，并阐述其病机为“亡其津液”。《内经》云：“人有堕坠，恶血留内”，阐述瘀血内停可引起月经过少及闭经等症。《济阴纲目》亦曰：“小产重于大产。盖大产如粟熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂也。”《妇科玉尺》曰：“半产者，则犹采研新粟，碎其肤壳，损其皮肤，然后取得其实。以其胎脏伤损。胞系断坏。而后胎明落”。指出宫腔手术操作损伤冲任胞宫，瘀血阻滞，新血不生，发为月经过少；“闭经” 一名首见于《内经》，亦称“女子不月”“月水不通”“经水断绝”“经闭”等，认为心、肝、脾与之密切相关。宋金时代，陈素庵在其《妇科补解·调经门》中提出肾虚、痰滞可导致闭经[18]。后明清傅山在《傅青主女科》阐述了从肾治疗月经病基本治疗原则。现代中医认为肾为先天之本，主生长生发，是人体生殖之本，为天癸之源，通于冲任二脉，为气血之根，与胞络相系。因此，肾-天癸-冲任-胞宫对月经的产生及生殖起着主导作用和决定作用。肾精亏损，气血亏虚，血行瘀滞，引起月经量少或闭经；肾气分阴阳，阴生阳长，则肾气自旺。肾阳虚，无力推动血液运行，肾阴虚，则虚火炼液，血液粘稠干涸，加重血瘀；金刃器械直接导致血管损伤，致使血溢脉外，而成离经之血，久积则形成瘀血，瘀血阻滞经脉胞宫，久则及肾，导致肾虚。因此本病病机主要为肾虚血瘀，冲任虚损。治疗当以补肾活血，调补冲任为法，则宫腔粘连自除[19]。

谭枚秀等[20]发现宫腔粘连术后在西医治疗方法的基础上配合补肾活血方在临床疗效上具有更加明显的优势。刘芳等[21]认为应用补肾活血中药可使子宫内膜容受性改善。张利梅[22]研究发现应用激素人工周期的基础上联合益肾活血方防治中、重度宫腔粘连术后再粘连，临床疗效肯定。自拟补肾活血方已在我院应用多年，主要药物组成为菟丝子、覆盆子、山萸肉、续断、益母草、泽泻、当归、鸡血藤、丹参、炙甘草等，方中菟丝子、续断、覆盆子、山萸肉补益肝肾为君，臣以泽兰、当归、鸡血藤、丹参活血化瘀，通络调经，佐以泽泻泄胞宫之浊，炙甘草调和诸药。本方补肾中药治本，活血类中药治标，通补兼施，两者合用祛瘀不伤正，生新不留浊，促进宫腔粘连术后子宫内膜修复。本研究中Ⅲ组联合应用自拟补肾活血方中药治疗IUA，对比总有效率、AFS改善值及术后1个月经周期经量好转率均高于Ⅱ组和Ⅰ组，提示中医药治疗宫腔粘连具有其优势性。作用机制可能与促进子宫内膜非异型血管生成、抑制内膜过度纤维化等相关，尚需进一步研究。

综上所述，TCRA联合三角球囊子宫支架及三角球囊子宫支架加用中药治疗IUA较单一TCRA临床疗效更佳，值得临床推广。本研究同样存在局限性，首先未能探究中药治疗IUA的分子机制，就本项研究来看，中医药可能会为治疗IUA打开新的大门。其次，本研究为回顾性研究，部分联系密切的临床资料如子宫内膜厚度、子宫内膜血流参数与等已无法一一收集。最后，未能进一步追访患者后期有效妊娠率。