低中度近视儿童中心凹脉络膜厚度相关因素分析

陈鸿雁，廖 娅，李甦雁，李 影，王小娟

•KEYWORDS:myopia; children; subfoveal choroidal thickness

0引言

中国儿童近视患病率逐年增加，并且高度近视也越来越普遍[1]。随着近视度数的加深脉络膜会变薄[2]，进而容易发生后巩膜葡萄肿等更严重的高度近视眼底并发症[3]，近年来脉络膜厚度成为近视相关研究的热点[4]。对鸡的脉络膜昼夜节律实验[5]以及关于脉络膜厚度的临床试验[6]均表明脉络膜厚度变化参与调节屈光不正变化的机制，所以在近视发生发展过程中有必要关注脉络膜厚度的情况。应用光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)的增强深度成像(enhenced depth imaging, EDI)技术能够较清晰地量化脉络膜厚度，以前借助此技术对近视患者脉络膜厚度与屈光度、眼轴长度(axial length, AL)的研究较多[7-8]，但与眼调节参数、父母近视等其他因素的研究较少。本研究旨在探讨低中度近视儿童中心凹脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)与眼生物学参数、身体发育相关因素的关系，为儿童近视防控提供参考依据。

1对象和方法

1.1对象采用横断面研究。根据纳入标准连续收集2020-10/12在徐州医科大学附属徐州市立医院眼科就诊的近视患者110例，采用复方托吡卡胺进行眼睫状肌麻痹检影验光测量等效球镜度(spherical equivalent refraction, SER)，将SER-0.75～-3.00D定义为低度近视，-3.25～-6.00D定义为中度近视[9]，其中低度近视60例60眼，中度近视50例50眼。纳入标准：(1)年龄6～12岁；(2)散光≤1.50D，屈光参差≤1.00D，最佳矫正视力≥0.8，隐斜视量在±15△以内；(3)眼压正常；(4)取患者近视度数较高眼入组，如双眼屈光度相同，则取右眼入组。排除标准：(1)正在接受或接受过角膜塑形镜、低浓度阿托品等近视控制措施的近视患者；(2)曾患有弱视、显性斜视、先天性白内障、青光眼等眼科疾病治愈的近视患者；(3)有其他眼部手术史及糖尿病、高血压全身系统性疾病患者；(4)患有影响眼底形态的眼部疾病，如视网膜脱离、视网膜劈裂、视网膜色素上皮层增生、葡萄膜炎等；(5)EDI-OCT成像质量不佳或SFCT边界不清的患者。本研究获得徐州医科大学附属徐州市立医院伦理委员会批准，研究遵循《赫尔辛基宣言》，已征求患者及监护人的知情同意。

1.2方法

1.2.1中心凹视网膜脉络膜厚度测量采用OCT的EDI模式以6mm的扫描线对受试者黄斑中心凹呈360°的多线扫描，测量中心凹下视网膜厚度(subfoveal retina thickness, SFRT)、SFCT，SFRT值界定为中心凹反光点至视网膜色素上皮外层切线的垂直距离，SFCT值界定为中心凹视网膜色素上皮外层的切线与脉络膜巩膜交界处之间的垂直距离。检查全过程均由同一名检查者检查，在中心凹处采集3次，取平均值。

1.2.2SER与AL测量使用复方托吡卡胺滴眼液进行睫状肌麻痹检影验光并以最佳矫正视力确定SER；眼生物测量仪测量 AL。各检查项目均各由同一名检查者检查，检查3次，取平均值。

1.2.3眼调节参数测量眼调节参数测量包括调节5项。检查均在远用屈光不正全矫情况下进行。移近法测量调节幅度(amplitude of accommodation, AMP)，单眼检查，使用直尺与近距视标，记录患者报告视标模糊时与眼镜平面的距离，用此距离的倒数得出AMP值；使用20/40视力卡和±2.00的Flipper镜测量调节灵活度，单眼检查，检查距离40cm，记录1min的循环数；综合验光仪测量调节反应和，检查距离40cm，在相对暗室检查调节反应，单眼检查，投BCC视标和置±0.50D辅镜，横线清楚加正镜，竖线清楚加负镜，记录增加的屈光度；综合验光仪测量正相对调节(positive relative accommodation, PRA)、负相对调节(negative relative accommodation, NRA)，检查距离40cm，双眼检查，放置近用视力表，让被检者注视最佳矫正视力的上一行视标，测量NRA时双眼同时增加正球镜，测量PRA时双眼同时增加负球镜，以该视标第一次持续变模糊时停止增加球镜，记录增加的屈光度。各检查项目均由同一名检查者完成，检查3次，取平均值。

1.2.4问卷调查问卷调查内容包括患者的年龄、性别、身高、体质量、父母近视情况，患者与监护人一起填写。

2结果

2.1两组患者基线资料比较根据纳入标准连续收集近视患者110例，按照SER分为低度近视组60例60眼，中度近视组50例50眼。两组患者基线资料中SFCT、SER、AL、AMP、年龄、身高、体质量的比较，差异均有统计学意义(P<0.05),其余参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。110例中男62例，女48例，父母无近视35例，父母一方近视33例，父母均近视42例。按照父母近视情况和性别分类分析，各组间SFCT差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 两组患者基线资料比较

表2 父母近视情况和性别对SFCT影响

2.2各连续变量与SFCT相关性分析对SFCT与SER、AL、SFRT、AMP、调节反应、调节灵活度、NRA、PRA、年龄、身高、体质量进行Pearson相关分析，得出SFCT与SER、AL、身高有相关性(均P<0.05，表3)，散点图见图1。再进行多重线性回归分析，仅有AL与SFCT独立相关，建立的回归模型为：SFCT=739.85+5.30×SER-19.87×AL+0.14×身高(R2=0.22，F=9.82，P<0.01，表4)，表示SFCT随AL增长而变薄。

图1 SFCT与SER、AL、身高的散点图 A:SER与SFCT相关性；B:AL与SFCT相关性;C:身高与SFCT相关性。

表3 各连续变量与SFCT相关性分析

表4 SFCT与SER和AL及身高的多重线性回归分析

3讨论

本研究6～12岁中低中度近视儿童SFCT分别为273.30±44.93、237.16±48.56μm，与Li等[10]和Qi等[11]得出中国低中度近视学龄儿童的SFCT稍有差异，可能受检查偏移等的影响，而Bulut等[12]和Read等[13]得出澳洲5～17岁的低中度近视SFCT平均为306.1±80.8 和303±79μm，我们的结果中SFCT偏薄，表明不同种族的儿童脉络膜厚度可能也有差异。我们的研究与杨倩琪等[14]的研究均表示近视家族史与脉络膜厚度无统计学关系，但在对近视危险因素调查的研究中[15]指出父母近视的小孩比父母不近视的小孩更容易近视，同时遗传因素对近视早发的学龄前儿童影响更明显[16]，本研究提示父母近视情况可能对低中度近视学龄期儿童SFCT的影响不明显。另外Li等[17]对11～12岁近视儿童的研究表明女孩先进入青春期晚期，所以女孩SFCT比男孩厚，但调整年龄与AL后男女SFCT差异不明显，也有研究者认为男孩青春期持续时间比女孩更长所以SFCT更厚[18]，本研究的儿童年龄为6～12岁，可能受青春期影响较小故得出男女SFCT无统计学差异。

本研究对所有计量资料进行与SFCT的相关性分析，只有SER、AL、身高与SFCT有统计学相关性。Bulut等[12]对低中度近视儿童青少年的研究和Tuncer等[8]对低度屈光不正的成年人的研究均表明AL越长，SER越负，SFCT越薄，与本研究结果基本一致。身高、体质量与脉络膜厚度的关系尚未定论，已有研究指出身高突增会加快近视的增长[19]，尤其在青春期时影响更明显[20]，所以选择不同年龄段的儿童进行研究可能得出不同结果[21-22]。本研究SFCT与年龄、SFRT、调节力各参数均无统计学相关性，但需要关注的是，年龄与SFCT的关系曾有研究者指出，儿童在近视度数>-2.00D时，生长发育能对抗AL增长而表现出SFCT与年龄呈正相关[23]而不是负相关[10-24]，本研究低度近视儿童更多，故得出与年龄无统计学相关性；高度近视SFRT随近视程度增加而变薄[25]，本研究说明低中度近视儿童的SFRT不会与SFCT一样随近视程度变化而变化，故得出二者不具有相关性；另外眼调节可能会影响周边脉络膜厚度，有研究指出调节发生时，在锯齿缘处的睫状肌会将整个脉络膜向前方牵拉，尤其发生6D的调节时[26-27]，颞上方脉络膜厚度有显著的变薄，我们得出不同的结果可能是由于调节参数检查结果较主观，或应当测量周边脉络膜厚度进行分析。调节与近视的关系已有大量研究，但对于两者的因果关系仍未得出确切的结论[28-29]，以后我们考虑测量旁周边的脉络膜厚度来分析与调节的关系，为分析近视与调节的因果关系提供更多新依据。本研究多重线性回归分析表明，AL是影响SFCT的最主要因素，总结以前的研究也发现AL对SFCT的影响高于SER[11，14，30]、身高[18]等其他因素的影响，这表明SFCT的变薄主要是由AL变长导致的。

综上所述，本研究得出低中度近视儿童SFCT主要还是与AL的关系明显，与SER、身高有统计学相关性，与年龄、父母近视、SFCT、眼调节参数、体质量的关系不显著。脉络膜厚度会随正视化过程而变化[31]，后期研究应当增加样本量，同时分不同年龄、不同程度近视分组分析，做前瞻性的纵向研究揭示脉络膜厚度变化规律，以预测屈光不正变化，减少眼底并发症风险。