加速康复外科理念下胃癌患者术后早期下床活动现状及影响因素研究

孔怡儒，李晓银，虎倩，米光丽

(1.宁夏医科大学总医院 胃肠外科，宁夏 银川，750004；2.宁夏医科大学总医院 护理部，宁夏 银川，750004)

胃癌是常见的恶性消化道肿瘤，位居全球恶性肿瘤死亡率第2 位[1-2]，手术是治疗胃癌最有效的方法[3]。近年来，加速康复外科(ERAS) 在胃癌患者中应用的安全性和有效性已逐步得到证实[4]。早期下床活动是ERAS理念术后处理的核心内容之一，其建议胃癌患者术后24 h 内就应开始下床活动[5]，有助于促进患者胃肠、呼吸、肌肉骨骼等多系统功能恢复，利于预防肺部感染、压疮形成，可改善患者舒适度[6]，在促进患者机体快速康复的同时，减轻护理工作量。故胃癌患者术后早期下床活动已成为评估患者术后功能状态恢复的重要指标[7]。但由于各医院治疗、护理水平等存在差异，关于该内容的研究结果差异较大，对临床的实际指导意义欠佳。因此本研究拟调查宁夏某三甲医院胃肠外科ERAS 理念指导下的胃癌术后患者早期下床活动现状，分析其影响因素，旨在探究阻碍胃癌患者术后早期下床活动的因素，为完善该人群早期下床活动方案提供理论指导和循证医学 证据。

1 对象与方法

1.1 研究资料及ERAS 措施

通过便利抽样法，选取2019年5月至2019年12月宁夏某三甲医院胃肠外科收住的110 名接受ERAS 措施的胃癌择期手术患者为对象。采用询问患者、查阅病历、现场调查方式对110 名胃癌术后患者进行一般资料、疾病及手术相关情况、早期下床活动情况进行调查。

ERAS 措施主要包括：(1)术前：①完善血、肺功能、胃镜、心电图等检查；②进行营养风险筛查；③Caprini评分≥3 分，且不伴有高出血风险患者，给与低分子肝素钙0.8 IU/kg，1 d/ 次；④进行健康宣教，指导戒烟、戒酒；⑤术前1 d 下午口服复方聚乙二醇电解质散清肠；⑥术前晚20：00 开始口服麦芽糊精乳果糖800 mL；⑦手术当日放置胃肠营养管。(2) 术中：①使用加温毯、液体加温装置预防低体温；②给与切口麻醉；③限制性补液；④常规放置2 根引流管。(3)术后：①早期进水、进食：术后12 h 经胃肠营养管给与，由温水、麦芽糊精果糖、米汤、营养液至经口逐步过渡；②多模式镇痛；③及早拔除尿管；④指导床上活动，术后24 h 鼓励下床活动。

纳入标准：病理诊断为胃癌，择期行胃癌根治术；年龄≥18 岁；意识清楚，有良好的语言表达能力；术前配合较好，家属支持；知情并同意参与本研究。

排除标准：术后转ICU 治疗或返回病房生命体征不平稳者；心、脑、肺、肝、肾功能严重受损或不全者；既往有严重的骨关节病变或骨折无法正常活动者；既往存在精神病史无法配合者；术后发生出血、梗阻、吻合口瘘等严重并发症者。

1.2 方法

研究工具：(1) 患者资料调查表：课题组自行讨论设计。包括：①患者一般资料：年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、BMI；②患者疾病相关资料：是否合并糖尿病、高血压、贫血；③患者手术相关情况：手术方式、时长、术中失血量、引流管数量、尿管留置时间、术后24 h 血红蛋白、白蛋白含量；④早期下床活动情况：时间、时长及距离，术后首次下床活动完成率，是否发生直立不耐受( 头晕、头痛、心动过速、视物模糊，平卧即可缓解)。(2)VAS 疼痛评分量表：评分范围0 ～10 分，0 分代表无痛，1 分代表最轻微的疼痛，10 分代表最严重的疼痛。3 分以下为轻微疼痛，4 ～6 分为中度疼痛，7 ～10 分为影响睡眠的剧烈疼痛。(3)术后早期疲乏评估量表[8]：评分范围0 ～3 分。0 分：无乏力，活动正常，睡眠不受影响；1 分：轻度乏力，可完成床上活动；2 分：中度乏力，完成床上活动较费力，无精打釆，睡眠时间延长；3 分：重度乏力，不能坐起，嗜睡，情绪不稳定、易怒。

研究方法：研究者通过询问患者、查阅病历方式获得患者一般资料与疾病相关资料；手术相关情况摘取患者电子病历中的手术记录；尿管留置时间为主管医生开具和停止留置导尿医嘱的时间间隔；术后24 h 血红蛋白、白蛋白含量摘取自患者术后24 h 血常规、血生化检测报告。血红蛋白依据《诊断学》[9]标准：男性120 ～160 g/L，女性110 ～150 g/L，男性＜120 g/L、女性＜110 g/L 为低；白蛋白：35 ～50 g/L，＜35 g/L为低；早期下床活动情况由研究者在患者首次下床活动时观察、测量或询问获得。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件包进行数据录入和分析。计数资料以n(%) 描述，采用χ2检验；计量资料以±s描述，采用t检验；等级分布资料采用Z检验；独立危险因素的筛选使用多因素Logistic 回归分析；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料分析

本研究共调查110 名胃癌术后患者。其中34 名患者在术后完成早期下床活动，处于较低水平，不同特征胃癌患者术后早期下床活动单因素分析结果显示：患者文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、BMI、合并贫血、引流管数量、术后24 h 白蛋白含量、是否发生直立不耐受及活动前疲乏和疼痛评分是影响胃癌患者术后早期下床活动的因素(P＜0.05)。见表1。

表1 患者一般资料(N=100，n(%)，± s )

表1 患者一般资料(N=100，n(%)，± s )

素完床成活早动期患下未下完床成活早动期患t/χ2/Z P者(n=34)者(n=76)相关因性别男26(76.47) 61(80.26) 0.204 0.651女8(23.53) 15(19.74)年龄/岁 56.00±11.79 60.21±10.66 -1.852 0.067文化程度小学及以下 16(47.06) 34(44.74)-6.082 ＜0.001初中或中专 13(38.24) 29(38.16)高中或大专 2(5.88) 7(9.21)本科及以上 3(8.82) 6(7.89)家庭人均月收入/元＜1 000 5(14.70) 18(23.68)-7.348 ＜0.001 1 000 ～3 000 9(26.47) 9(11.84)3 000 ～5 000 15(44.12) 24(31.58)≥5 000 5(14.71) 25(32.90)医疗费用支付方式医保 17(50.00) 34(44.74)-6.700 ＜0.001新型农村合作医疗 14(41.18) 35(46.05)自费 3(8.82) 7(9.21)BMI/(kg/m2)＜18.5 2(5.88) 9(11.84)-6.091 ＜0.001 18.5 ～24.0 17(50.00) 42(55.26)24.1 ～28.0 15(44.12) 22(28.95)≥28.1 0(0) 3(3.95)合并高血压有3(8.82) 8(10.53) 0.000 1.000无31(91.18) 68(89.47)合并糖尿病有4(11.76) 13(17.11) 0.513 0.474无30(88.24) 63(82.89)合并贫血有3(8.82) 20(26.32) 4.346 0.037无31(91.18) 56(73.68)手术方式开腹 17(50.00) 36(47.37) 0.065 0.799腹腔镜 17(50.00) 40(52.63)手术时长/h 3.71±0.82 3.79±0.74 -0.532 0.596术中出血量/mL 141.18±122.15 148.68±96.25 -0.347 0.729引流管数量1 根 2(5.88) 2(2.63)-6.373 ＜0.001 2 根 32(94.12) 63(82.89)3 根 0(0.00) 11(14.47)尿管留置时间/h 32.71±24.97 43.38±34.27 -1.631 0.105术后24 h 血红蛋白含量含量偏低 12(35.29) 28(36.84) 0.024 0.876含量正常 22(64.71) 48(63.16)术后24 h 白蛋白含量含量偏低 11(32.35) 67(88.16) 35.464 ＜0.001含量正常 23(67.65) 9(11.84)是否发生直立不耐受发生 6(17.65) 29(38.16) 4.555 0.033未发生 28(82.35) 47(61.84)活动前疲乏评分/分 0.38±0.49 0.68±0.59 -2.590 0.011活动前疼痛评分/分 2.44±0.61 3.13±0.96 -3.862 ＜0.001

2.2 胃癌患者术后早期下床活动影响因素自变量赋值方式及影响因素Logistic 分析结果

以胃癌患者术后早期下床活动情况为因变量，以单因素分析有意义的一般资料为自变量，进行Logistic 回归分析，自变量赋值方式见表2，多因素Logistic 回归分析进一步显示：活动前疲乏和疼痛评分是影响ERAS 胃癌术后患者早期下床活动的有害因素(P＜0.05)。见表3。

表2 胃癌患者术后早期下床活动影响因素自变量赋值方式

表3 胃癌患者术后早期下床活动影响因素Logistic分析结果

3 讨 论

3.1 ERAS 理念下胃癌患者术后早期下床活动现状

胃癌患者尽快实现术后功能恢复是医疗、护理及患者的共同期待，术后早期下床活动作为启动机体功能恢复的重要标志，且也已获得普遍认可。而目前针对“早期下床活动”时间节点及相关内容的定义尚未统一，故本研究在相关研究[10]基础上并结合胃癌患者腹部手术特点将“早期下床活动”规定为：术后24 h 内，且下床行走距离超过5 m，达到以上条件者视为完成术后早期下床活动。早期下床活动完成率= 术后24 h 内完成第一次下床活动、且活动距离大于5 m 的例数/ 研究总例数。

本研究数据显示，宁夏某三甲医院ERAS 理念下胃癌患者术后早期下床活动完成率仅为30.91%，与邢小利[11]研究结果相比，完成率处于较低水平。首次下床时间距术后时间、活动时长、活动距离均低于多数研究结果[12-13]。分析原因可能为：宁夏地处西部地区，医疗、护理整体发展较东部地区存在一定差距，且本院ERAS启动较晚，各项措施制定与实施尚处于探索阶段，医疗、护理、麻醉、营养等多学科协作还有待进一步有机融合，对ERAS 核心理念的理解及相关措施的执行率和有效率有待提高；同时，部分患者及家属还存留“生病就需静养”的传统观念，对手术后早期下床活动尚未认可，导致其执行率不高，同时也因护士在对患者进行早期下床活动健康教育时多流于口头宣教，患者不知晓起身、下床及床下活动步骤及注意事项，故而会有诸如：伤口开裂、渗血，引流管脱落、引流液反流等担心，这些因素都导致了胃癌患者术后早期下床活动完成率低。

3.2 ERAS 理念下胃癌患者术后早期下床活动影响因素

3.2.1 疲乏

疲乏是全麻腹部手术后患者最常见的症状之一，其并非由某单一因素造成，相关研究[7]指出：患者年龄、合并贫血、手术麻醉方式、麻醉药物选择、手术应激反应、术后疼痛及其自身精神和社会文化因素协同导致术后疲乏的发生。

本研究结果显示，早期下床活动完成组患者疲乏得分显著低于未完成组患者得分，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步数据分析显示，患者活动前疲乏得分越高，其下床活动时间越迟、时长越短、距离越短。其可能源于：一方面，胃癌患者营养缺乏风险高，研究数据表明：50%～80%的胃癌患者存在营养不良[14]，而本研究中70.91% 的患者术后24 h 白蛋白含量低于正常值。白蛋白是反映患者营养状况的可靠标准，患者营养状况不佳，可能加剧了疲劳症状。故科室应进一步与营养师紧密合作，完善患者术前营养筛查和评估，针对营养不良及存在营养风险的患者给与早期纠正及干预，改善患者营养状况，减轻术后疲乏。另一方面，护士及家属在患者术后当日通常会密切关注其生命体征、伤口渗血及引流管引流等情况，各项医疗、护理操作相对密集，家属为患者提供全补偿生活护理，加之心电监护等一系列带有报警装置及亮光显示屏的医疗仪器的使用，严重影响了患者睡眠。有关研究[15]也证实了疲乏与睡眠质量呈负相关，患者睡眠质量越差，其疲乏症状越明显。所以应关注患者术后睡眠质量，可通过调节灯光、调小医疗仪器报警声音、限制陪护人数、集中实施护理操作、为患者佩戴眼罩、耳塞等方式，保证患者获得较好睡眠。

3.2.2 疼痛

有文献指出[7]，术后疼痛评分达中度以上，即可引起患者身体、心理和情感上不愉悦的感受，阻碍下床活动。本研究中，31.82% 的患者在下床活动前存在中度以上疼痛。疼痛管理做为ERAS 理念的基石，其倡导的多模式镇痛已证实可缩短患者术后下床活动时间，促进患者康复[6]。而目前胃癌术后患者疼痛管理现状不佳，其一：临床尚未健全术后患者疼痛管理方案，护士对术后患者疼痛评估时间未根据其疼痛特点、时段进行合理划分，造成镇痛药物的不恰当给药及人力资源浪费；其二：仍有部分患者及家属认为“疼痛是手术后必经的阶段，止痛药对人体有害无益，能不用就不用”，故而推迟、甚至拒绝按时按量使用止痛药物，导致疼痛不能有效缓解，从而推迟了其早期下床活动时间。提示管理者在以后的工作中，应逐步构建科学化、规范化疼痛评估、给药机制，护士应加强患者疼痛健康教育，帮助患者摈弃对疼痛的错误认知，加强其对疼痛管理和镇痛方案的依存性。

4 小 结

早期下床活动不仅是ERAS 理念的核心要素，同时也是促进腹部手术术后患者胃肠道功能恢复的重要手段，抓住可控因素，融合多措施减轻患者疲劳、实施多模式镇痛、有效降低患者疼痛体验，提高胃癌患者术后早期下床活动完成率，真正加速患者康复进程。