老年肿瘤患者跌倒评估及管理最佳证据总结

蔡莹莹 ，张俊峰 ，郑可欣 ，张兰芳 ，余璐萍 ，曾文 ，陈梦云 ，黄琼珊

（1.揭阳市人民医院 a.肿瘤内科三科；b.护理部，广东 揭阳 522000；2. 东莞市松山湖中心医院 护理部，广东 东莞 523325；3. 珠海市慢性病防治中心 精神科二区，广东 珠海 515000；4. 南方医科大学南方医院 放疗科，广东 广州 510400；5. 中山市人民医院 护理部，广东 中山 528400）

跌倒是指患者因不自主、 非故意的突发体位改变而倒在地面或其他比原始位置更低的平面上的状态[1]。研究表明，69%的老年人在进行肿瘤手术、放疗或化疗后的2～3 个月，在居家环境或住院期间至少发生过1 次跌倒，其中51.4%的老年肿瘤患者至少发生过2 次跌倒[2]，远高于全球范围内其他老年人33.3%的跌倒发生率[3]。 跌倒不仅会造成皮肤损伤、骨折等，还会导致其因害怕再次跌倒而减少活动，继而导致功能丧失、病情加重和生活质量的下降，甚至导致死亡[4]。 美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）明确指出：评估能有效识别老年肿瘤患者的跌倒风险并预防其跌倒的发生[2]。 然而，Guerard 等[5]的调查显示，在最近 6 个月发生过跌倒的老年肿瘤患者中， 仅有10%受到了医护人员的关注、评估和干预。 这表明在临床实践中，医护人员对于老年肿瘤患者跌倒的风险评估和预防仍然不足。 虽然目前我国已有预防老年人跌倒的专家共识，但老年肿瘤患者因使用治疗肿瘤的药物、肿瘤恶化导致的抑郁和癌性疼痛等因素， 导致老年肿瘤患者跌倒的高危因素与非肿瘤老年人相比存在特异性[2]。 鉴于此，本研究总结预防老年肿瘤患者跌倒的最佳证据， 以期为临床有效干预提供一定的参考和依据。

1 方法

1.1 确定问题 使用Johns Hopkins 的PICO 模式确定问题[6]，P（population）：老年肿瘤患者；I（intervention）：预防跌倒的干预措施；C（comparison）：常规预防跌倒护理措施；O（outcome）：住院期间跌倒发生率、护士对预防老年肿瘤患者跌倒循证策略的依从性、 护士跌倒相关知识的掌握程度。

1.2 检索策略 以（“Older adult” OR “older” OR“aged” OR “aging” OR “elderly” OR “the old” OR“old* people” OR “old* person” OR “seniors” OR“senior citizen” OR “geriatric”）AND（“Oncology” OR“cancer” OR “neoplasms” OR “tumo*r” OR “carcinoma” OR “malignancy”）AND（“Accidental falls” OR“fall*” OR “fall injuries”）为英文检索词，以“老年/老年人/老人”和“肿瘤/癌症/恶性肿瘤/瘤”和“跌倒/意外跌倒/跌落/意外跌下/滑倒”为中文检索词，分别检索 Up to Date、BMJ best practice、JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆、Cochrane 图书馆、英国卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、 加拿大临床医学实践网（Canadian Medical Association，CMA）、 苏格兰学院间指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、美国国家综合癌症网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、 欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）、美国老年医学会（American Geriatrics Society，AGS）、英国老年医学会 （British Geriatrics Society，BGS）、 医脉通、CINAHL、PubMed、Embase、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普数据库。检索时间为建库至2020 年 11 月。 检索策略以 PubMed 为例，如图 1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献的纳入和排除标准 （1）纳入标准：研究对象为老年肿瘤患者；研究类型为指南、证据总结、最佳实践信息册、专家共识、系统评价、文献综述、随机对照研究；发表语言为英文或中文。（2）排除标准：无法获取全文的文献； 文献类型为摘要或研究计划书；文献质量评价结果低的文献；重复发表的文献。

1.4 文献质量评价标准 （1）指南质量评价标准：采用2017 版《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）评价工具[7]。 该工具分为 6 个领域，共 23 个条目。 采用Likert 7 级评分法，将每个条目从“非常不同意”到“非常同意”依次赋值1~7 分，得分越高代表该条目符合程度越高。每个条目单个领域的最大可能得分＝7 分×条目数×评价者人数， 最小可能得分＝1分×条目数×评价者人数，每个领域得分为该领域中条目分数的总和的标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[8]。 指南推荐级别：C 级推荐（单个领域的百分比均＜50%），B级推荐（单个领域的百分比＞50%、占6 个领域的比例在1/2～2/3），A 级推荐 （单个领域的百分比＞50%、占 6 个领域的比例≥2/3）。 （2）证据总结质量评价标准： 根据证据来源的原始文献类型分别采用对应的JBI 循证卫生保健中心2016 版质量评价工具进行评价[9]。（3）专家共识质量评价标准：采用 JBI 循证卫生保健中心2016 版的专家意见和专业共识类质量评价工具进行评价[9]。（4）最佳实践信息册、系统评价和文献综述质量评价标准：系统评价和文献综述采用JBI 循证卫生保健中心2016 版的系统评价和文献综述质量评价工具进行评价[9]。最佳实践信息册则追溯证据来源的系统评价以评价质量。 （5）随机对照研究质量评价标准：采用JBI 循证卫生保健中心2016 版的随机对照试验质量评价工具进行评价[9]。

1.5 文献质量评价策略 由2 名已获南方医院Joanna Briggs 循证护理合作中心“临床循证护理师”资格的研究者（第一学历均为硕士研究生）分别独立完成。 当2 名研究者有分歧时，与第3 名研究者（已获南方医院Joanna Briggs 循证护理合作中心 “临床循证护理师”资格）讨论并达成一致。 若不同证据结论冲突时，本研究遵循高质量证据优先、循证证据优先、新发表文献优先原则。

1.6 证据分级和推荐级别 来源于JBI 的证据，直接采用其证据等级及推荐级别。非源于JBI 的证据，则采用澳大利亚2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统[10]进行证据等级及推荐级别预分级。 预分级后，再采用GRADE 系统证据升、降级因素进行最终判断。最后，根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性，确定证据推荐级别为A 级推荐（强推荐）或 B 级推荐（弱推荐）。 指南、证据总结、专家共识和最佳实践信息册则追溯至原始文献进行等级划分。 证据等级划分由2 名研究者独立进行， 若有分歧，则由循证小组所有成员开会讨论决定。证据推荐级别划分通过召开专家会议决定。共13 名专家参加本次会议，其中，主任护师2 名，副主任护师2 名，主管护师4 名，护师5 名；硕士研究生1 名，本科6 名，大专 6 名；工作年限＞20 年 7 名，20～10 年 3 名，＜10年 3 名。

1.7 资料的提取 2 名研究者提取纳入文献的相关内容并交叉核对，内容包括：作者、文献来源、文献性质、题目、发表年限、证据内容或研究结论。

2 结果

2.1 文献检索结果 文献筛选流程与结果见图2。纳入文献的一般情况见表1。 文献筛选由2 名研究者独立进行；意见不一致时，由第3 名研究者进行仲裁。

图2 文献筛选流程图

表1 纳入文献的一般情况

2.2 文献的质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 共纳入3 篇指南， 质量评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价和文献综述质量评价结果 共检索到系统评价 1 篇[13]，文献综述 7 篇[14-15，17-21]，质量评价结果见表3。 结果显示：1 篇系统评价[13]和1 篇文献综述[14]所有条目评价结果均为“是”，均纳入；1 篇文献综述[15]除条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？ ”和条目6“是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价？ ”评价结果均为“不清楚”外，其余条目均评价为“是”，整体质量高，纳入；5 篇文献综述[17-21]在条目 2、3、5、6、8、9 评价结果为“否”或“不清楚”，整体质量低，予排除。 最终纳入1 篇系统评价[13]和 2 篇文献综述[14-15]。

表3 系统评价和文献综述的质量评价结果

2.2.3 随机对照试验质量评价结果 共检索到随机对照试验10 篇。 质量评价结果显示：1 篇随机对照试验[21]条目4“是否对研究对象采取了盲法？”和条目5“是否对干预者采取了盲法？ ”评价均为“否”，条目6“是否对结果测评者采取了盲法？ ”评价为“不清楚”，其余条目均评价为“是”，整体质量高，纳入；9篇随机对照试验在条目1 “研究对象分配是否真正采取了随机化分组？ ”、条目2“分组方案是否采取了分配隐藏？ ”、 条目4 “是否对研究对象采取了盲法？ ”、条目 5“是否对干预者采取了盲法？ ”、条目 6“是否对结果测评者采取了盲法？ ”、条目13“研究设计是否合理？ 在研究实施和分析过程中是否有偏离标准RCT 之处？”评价结果为“否”或“不清楚”，整体质量低，予排除。 最终纳入1 篇随机对照试验[21]。

2.3 证据汇总结果 从7 篇文献中提取、汇总成跌倒风险初步筛查、跌倒风险综合评估、干预措施3 个维度，共26 条证据，见表4。

表4 预防老年肿瘤患者跌倒的最佳证据汇总

续表4

3 证据描述

3.1 跌倒风险初步筛查 使用经过检验的跌倒风险筛查工具进行评估是有效识别老年肿瘤患者跌倒风险和预防跌倒的前提。 医护人员应定期对所有老年肿瘤患者（年龄≥65 岁）进行包括跌倒史、平衡能力和步态在内的跌倒风险初步筛查。 目前临床常用的跌倒风险筛查工具除了Hendrich Ⅱ跌倒因素模型量表（Hendfich Ⅱ Fall Risk Model，HFRM）和计时起步测试（Time Up & Go Test,TUG test），还有 Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale，MFS）、托马斯跌倒风险评估工具（St Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients, STRATIFY）。 刘丽香等[22]的系统评价证明：与Morse 跌倒评估量表、托马斯跌倒风险评估工具相比，Hendrich Ⅱ跌倒因素模型量表灵敏度更高，更能有效识别跌倒高风险的患者。与计时起步测试（Level 2b，B 级推荐）相比，HendrichⅡ跌倒因素模型量表（Level 1c，A 级推荐）不仅包括起立-行走测试，还对患者的意识、抑郁状态、排泄方式等进行综合评估， 故更适用于临床老年肿瘤患者跌倒风险的初步筛查。

3.2 跌倒风险综合评估 跌倒风险综合评估是针对跌倒风险初步筛查为高危跌倒风险的患者进行的综合评估，以明确导致患者跌倒高风险的具体因素。随着年龄增长，老年患者常诊断有多个慢性疾病，例如神经系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病等，而不同疾病类型导致跌倒高风险的因素也具有其特异性[23]。 因此，对于老年肿瘤患者的跌倒风险综合评估，除了需评估导致老年患者跌倒高风险的因素外，还需要考虑肿瘤相关因素。证据推荐，除评估包括肌力、行动辅助器具、血压、视力、环境、鞋类等导致老年患者跌倒高风险的因素外， 还需评估肿瘤治疗带来的神经系统、 药物不良反应的影响和癌症疼痛情况。 常用的肿瘤治疗药物，例如：紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂等神经毒性化疗药物，吗啡、芬太尼、羟考酮等阿片类药物，均会增加老年肿瘤患者跌倒风险[2，21]。同时，因老年患者常有多重用药史，所以除评估患者多重用药史、用药依从性外，还需全面评估用药方案的合理性及药物间的相互作用。随着疾病进展，患者癌症疼痛发生率高达66%[24]， 癌症疼痛的严重程度与导致跌倒高风险的抑郁状态呈正相关[25]。 因此，对于老年肿瘤患者，尤其是晚期肿瘤患者，癌症疼痛的评估亦尤其重要。

3.3 干预措施 欧洲抗癌行动联合组织（European Partnership for Action Against Cancer, EPAAC）明确指出：多学科团队（multidisciplinary team, MDT）是肿瘤患者最佳的综合照护模式[26]。 预防老年肿瘤患者跌倒需要包括老年病学临床医生、 康复专业人员在内等多学科团队的协作，从功能锻炼、设备、血压管理、药物、环境改造、健康教育多方面进行综合干预。郭晓贝等[27]研究证明，患者的参与能有效调动其主观能动性，提高其预防跌倒的知识、态度和行为，有效预防跌倒发生。 此外，照顾者预防跌倒的知识、态度和行为也与患者跌倒的发生密切相关[28]。 故医护人员应与患者共同讨论跌倒的预防， 并鼓励家属的积极参与，制定家庭运动计划。 王艳等[29]研究指出：个体化的健康教育能提高患者知识水平， 从而改变其健康信念，促进其健康行为的发生。 因此，预防老年肿瘤患者跌倒， 不仅需引导患者及其照顾者积极参与， 还需根据实际情况向患者及其照顾者提供健康教育，例如指导患者和（或）家属使用日历、药盒等方式保障按时服药；征得患者同意后，可以向个案管理师或药剂师咨询， 也可以向其家属了解患者药物依从情况，并探讨过程中遇到的任何挑战[2]。

4 结论

本研究汇总老年肿瘤患者跌倒评估及管理的最佳证据，从跌倒风险初步筛查、跌倒风险综合评估、干预措施3 个维度进行归纳，为临床医护人员提供了循证依据。 但由于本研究纳入的证据均来源于国外，因此，最佳证据的运用还需结合医护人员专业判断、患者需求和偏好、应用证据的场景等因素，评估证据的可行性和适宜性，并分析证据应用的障碍和促进因素，以制订符合我国临床实践的老年肿瘤患者跌倒评估及管理策略。