复苏室患者术后寒颤评估与干预的最佳证据总结

庄珊珊，张转运，王江

（南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉手术科，江苏 南京 210008）

寒战是当体温过低时， 机体通过有节奏的肌肉收缩来提高体温的一种保护机制[1]。 但是寒颤会导致机体的代谢效率大大提高， 进而形成较多的二氧化碳和乳酸[2]，并增加伤口感染、心肌缺血和呼吸窘迫的风险率，延长住院时间，对于心脏储备差和呼吸功能差的患者增加了术后并发症的风险[3]。 而且寒颤对复苏室患者的监护造成干扰，ECG 和SPO2的测量结果会受到影响[4]。 现阶段外国医学人员对于寒战评定表的使用，中国神经重症专家共识（2015）[5]和加拿大指南（2015）[6]均涉及到了床边寒颤评估量表（The Bedside Shivering Assessment Scale，BSAS），但国内关于寒战的评估分级引用的是Crossley 和Mahajan 量表[7]和 Mathew 量表[8-9]，且国内对寒颤发生的风险因素研究较少， 虽有关于寒颤干预措施的相关研究[10]，但没有系统归纳。 本研究通过总结复苏室患者术后寒颤的预防与干预的最佳证据， 完善寒颤的评估准则和干预措施， 为临床决策提供相应的循证依据。

1 方法

1.1 确立问题 本研究根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的PIPOST 模式来确立本研究的循证问题[11]。第 1 个 P（population）：复苏室患者；I（intervention）：术后寒颤的评估与干预措施；第2 个P（professional）：临床医护人员、管理者；O（outcome）：医务人员寒颤相关知识水平、寒颤发生率、干预措施的执行情况；S（setting）：复苏室；T（type of evidence）：指南、专家共识、系统评价、随机对照试验、证据整合总结。

1.2 证据检索策略 英文检索词为(shiver OR chills OR hypothermia) and（postanaesthetic OR postoperative）and（assess OR evaluate OR prevention OR precautions OR treatment OR intervene OR intervention OR measures OR countermeasure）。中文检索词为（寒颤 OR 寒战 OR 低体温）and(麻醉后 OR 术后)and（评估 OR 评价 OR 预防 OR 治疗 OR 干预 OR 措施 OR对策）。 外文数据库包括国际指南网（Guidelines International Network，GIN）、 美国指南网(National Guideline Clearing-house， NGC)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、英国医学期刊（British Medical Journal，BMJ）、Joanna Briggs Library、GeenMedical、UpTo Date、苏格兰院际指南网 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、 美国围麻醉期护士协会(American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN)、Cochrane Library、美国围手术期注册护士协会（The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN） 和Medline，中文数据库包括万方、临床诊疗指南、医脉通指南、 维普、 中国知网以及中华医学会麻醉学分会。 检索时限为建库至2020 年8 月。 检索策略以PubMed 数据库为例，见图1。

图1 复苏室患者术后寒颤的评估与干预的检索策略

1.3 文献的纳入和排除标准 纳入标准：研究手术后转入复苏室的患者术后寒颤相关的研究， 包括寒颤的评估、预防和干预，寒颤的发生率和分级情况、患者舒适度及寒颤其他相关指标。排除标准为：内容不符；研究数据有缺失或不全；指南解读；文献质量不通过的研究。

1.4 文献质量评价标准 指南的质量评价采用的是英国的AGREE II (Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation II）[12]； 由 4 名评价者分别独立进行评价，计算每个领域的标准化百分比，结果取4 名评价者的均值。 标准化百分比大部分<30%为C级推荐， 标准化百分比大部分为 30%～＜60%为B 级推荐，标准化百分比大部分≥60%为A 级推荐。对于专家共识的评价通常都是借助于JBI 的专家共识评价标准（2017）完成的[13]。 证据总结通常依据初始文献的种类选取相对应的评价工具[14]。 系统评价通常是借助于JBI 系统评价工具完成相应的质量评价[15]。随机比对试验的评价通常是借助于澳大利亚JBI 的随机比对试验评价标准（2015）完成的[16]。 除指南外，上述所有评价标准都表示为 “是”、“否”、“不清楚”、“不适用”。

1.5 文献质量评价过程 通常选取2 名以上在质量评价方面有着较为丰富经验的研究人员完成文献的质量评价， 参照JBI 证据预分级及推荐级别系统（2014）[17-18]，将现有证据按照 Level 1～5 的级别进行等级划分，推荐级别分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。当出现分歧时，由2 名循证专家讨论协商进行评定。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究共选取高质量的文献 10 篇，其中指南 2 篇[6，19]、专家共识 2 篇[5，20]、证据总结1 篇[1]、系统评价4 篇[21-24]，随机对照试验1篇[25]，见表 1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的评价结果 本研究纳入的2 篇指南[6，19]，按照AGREE II 评定[12]，取4 名评价者的均值，结果显示2 篇指南各领域的标准化百分比≥60%， 推荐级别为A 级，见表2。

表2 本研究纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的评价结果 本研究纳入的2 篇专家共识[5，20]，通过 JBI 相关标准进行评价[13]，所有条目的评价结果均为“是”，均准予纳入。

2.2.3 证据总结的评价结果 本研究纳入的1 篇证据总结[1]，追溯原始文献进行质量评价，包括随机对照2 篇，系统评价3 篇，均准予纳入。

2.2.4 系统评价的评价结果 本研究纳入的4 篇系统评价[21-24]，采用JBI 对应的评价工具进行质量评价[15]，结果见表3，均予纳入。

表3 本研究纳入系统评价的质量评价结果

2.2.5 随机对照试验的评价结果 本研究纳入随机对照试验1 篇[25]，采用相关评价标准（2015）进行评价[16]，结果除了条目8“结局指标的测量方式是否具有可信度”为“否”外，其余条目均为“是”，准予纳入。

2.3 证据描述与汇总 从纳入的10 篇文献中提取证据并整合成风险因素、评估、干预措施与质量控制4 个方面，共 16 条证据，见表 4。

表4 复苏室患者术后寒颤的评估与干预的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 风险因素 医护人员提前识别预判可能出现的风险隐患并制定针对性强的干预措施， 就能大幅度降低风险发生的概率[25]。 虽然人们对于寒颤的病因还没有充分了解， 但掌握寒颤的风险因素也能为临床决策提供理论依据。 寒颤是一种由于低体温而导致外周血管收缩后机体保温的生理反应， 所以低体温与寒颤密切相关， 寒颤的首要风险因素便是低体温[20-22]。 体温调节中心位于下丘脑后部，其活动受皮肤、内脏和神经轴各级温度受体的输入影响。若出现手术期间出血、低血容量和手术压力增加等情况，则会触发体温保护系统，从而发生寒颤。在全身麻醉期间，挥发性麻醉剂、静脉麻醉剂和阿片类药物降低机体代谢率、扩张血管，引起人体热量的重新分配，热量从中心到外周， 从躯干到四肢分布， 从而低体温，导致寒颤。传递疼痛和体温信号的纤维的突触位于对角水平的同一区域， 疼痛和紧张的情绪可使患者肌肉处于紧张状态，可致机体出现寒颤的症状。另有研究显示寒颤可能还与年龄小、 体质量低或营养不良、术前禁食时间延长等相关[26]，也应引起医务人员重视。

3.2 评估 风险的早期识别可以使医务人员提前介入、提前干预，有效消除或降低因风险带来的不良结果[27]，因此术后患者进入复苏室时需要即刻进行寒颤风险评估。 围术期患者低体温防治专家共识（2017）[28]指出，患者术后在进入麻醉复苏室时需及时测量患者体温，评估患者的低体温风险。若患者已经苏醒可以交流，则要评估患者的热舒适度，并预知患者发生寒战的风险。 1 项对于4 000 多篇已经发表的抗寒颤文献的系统评价中指出[24]，根据不同的寒颤分级应该采取不同的治疗方案， 而在患者发生寒颤时立即评估寒颤分级， 能为医务人员制定相对应的处理措施提供依据。Crossley 和Mahajan 主要通过观察外周血管收缩、 外周发绀和肌肉活动类型来评估颤抖的强度。Mathew 量表主要评估面部和颈部的束状以及肌肉活动强度。BSAS 主要评估颤抖的范围，要求评估人员观察患者2 min，这包括目视检查以及触诊颈部、胸部、手臂和腿部。2017 NCS 指南推荐：在所有的寒颤评估工具中，床边寒颤评估量表更有精准性和可靠性[9]。 经过信效度研究的床边寒颤评估量表作为国际化的寒战评定标准已被广泛接受[29-30]。

3.3 干预措施 对于寒颤的干预，需针对寒颤风险因素有目的的进行，并采用循序渐进的方法，优先使用非镇定性治疗方法（例如保温）而不是麻醉性镇痛药和镇静剂[31]。 采用直接皮肤保温的主动体表复温方式（例如用循环水变温毯或充气式暖风机）结合主动体内中心复温方式（例如输入加温的液体或吸入气体的加温）可维持体温的稳定，减少寒颤的发生[32]。术后疼痛是寒颤发生的独立危险因素[33]，寒颤患者的视觉模拟疼痛评分显著高于非寒颤组。 美国术后疼痛管理指南（2016）指出术后疼痛管理应在及时评估的基础上[34]，根据疼痛评价结果及时调整护理计划。 围术期患者的体温维持及有效的疼痛控制，能使得患者的自我满足感和机体舒适程度明显得到改善[35]。 从心理学角度来说，患者认为寒颤是一种消极的体验[36]，医务人员应对患者进行必要的心理护理，通过交谈缓解甚至消除其紧张心理[37]。 寒颤增加了机体的耗氧量，吸氧可纠正机体的缺氧状态，促进机体更好的进行新陈代谢，是现代医学中较为安全可靠的辅助治疗方法[25]。 尽管在治疗寒颤过程中选用的药物多为曲马多和哌替啶，但医护人员要密切关注患者服用药物后可能出现的呼吸不畅和意识模糊等不良反应。

3.4 质量控制 完善的制度和流程是医务人员的行为指南，治疗寒战虽有许多策略，但大多数是经验性的[1]，目前国内并没有关于寒颤的完善的制度，急需管理者从管理层面规范寒颤评估与干预流程，并健全相关知识培训体系， 促进临床工作开展。 近年来，围术期体温已经引起医务人员的足够认识，围术期保温措施也近完善， 但低体温仅是寒颤的诸多风险因素中的一种， 寒颤其他相关的知识也应引起重视，培训体系也需尽早确立。护理管理的关键核心是质量管理，而制度流程又是更深一层的关键所在。医务人员在对寒颤进行管理时， 要严格进行质量把关控制， 无论是前期的风险评估还是后期的干预措施都需要相关的工作人员格外注意， 并且要严格按照标准流程和程序去进行， 减少影响质量控制的主观因素，使得寒颤的质量控制更加科学、严谨。总之，医务人员应学习寒颤相关知识， 并接受临床培训和考核，将最佳证据总结用于与临床实践，以期提高护理质量。

4 结论

本研究汇总了复苏室患者术后寒颤的评估与干预的16 个最佳证据， 从风险因素、评估、干预措施和质量控制4 个层面进行归纳， 为医护人员对寒颤的评估及处理提供了循证依据。 国内外没有仅与寒颤相关的指南或专家共识， 本研究纳入的指南均为国外的体温相关的临床指南， 且本研究推荐的寒颤评估量表也来源于国外的指南， 建议各单位在将最佳证据应用到临床实践时应结合自身的条件， 充分评估实践的障碍因素，以确保顺利应用于临床。本研究的循证护理实践并未开展，未来将结合本科室的现有环境，就证据的转换、障碍因素分析及如何应用证据展开讨论，将最佳证据总结应用与临床实践中，减少寒颤的发生率，提高医务人员寒颤相关知识的认知率，以期提高护理质量。