长期卧床，尤要警惕坠积性肺炎

□同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科副主任医师 陆海雯

对于那些罹患中风、骨折、脑损伤等疾患的老年人而言，长期卧床是不可避免的。而长期卧床导致的并发症也不容小觑，比如褥疮、静脉血栓、泌尿系感染等，这些我们在往期的文章中都给大家做过介绍。可是，还有一种因长期卧床导致的问题——坠积性肺炎，相信大多数人都不甚了解。

事实上，坠积性肺炎在长期居家卧床的老人中尤为高发，如果处理不当，会威胁老人的生命安全。那么，这到底是一种什么样的疾病呢？和普通肺炎有何区别？我们应该如何帮助长期卧床的老人做好预防呢？

坠积性肺炎的发生与体位密切相关

作为临床上一种特殊类型的肺炎，坠积性肺炎的起病原因与一般肺炎不完全相同，除了细菌感染，还与体位密切相关，这也正是该病在卧床老人中高发的原因。长期卧床者，其胸廓活动度减少，肺底部处于淤血、水肿状态；而且呼吸道分泌物由于重力作用难以咳出，淤积于中/小气道，就会成为细菌的理想温床。而肺部本身是一个与外界相通的器官，并非是无菌的，所以，当吸入肺部的细菌或原有的定植菌大量繁殖后，就会形成肺炎。

坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，且多为混合感染，所以治疗难度本身就很大。如果感染控制不好，可引起一系列并发症，如脓毒血症、呼吸困难、心功能衰竭等，严重者就会直接导致患者死亡。

勤换体位和叩背，帮卧床老人防肺炎

作为家属，在日常照顾卧床老人的过程中，尤其应该做好以下4点，以防其发生坠积性肺炎：

要注意保持室内空气的新鲜，即使是冬天也要每天开窗通风，以减少室内致病微生物的浓度。一般每次通风30分钟即可，每日2～3次。同时，要注意室内温度，宜保持在20～24℃，避免老人受凉；室内湿度宜控制在45%～50%。尤其要注意的是，照护者或者家属正患有感冒等呼吸道感染性疾病时，就暂时不要与卧床老人密切接触，以免传染给老人。

体位因素在坠积性肺炎的发病过程中起到了极其重要的影响，因此，在预防和治疗坠积性肺炎时，定时改变卧床老人的体位尤为重要。作为家属，我们应鼓励那些意识清楚的卧床老人力所能及地完成一些床上的主动康复活动。条件允许的话，建议卧床老人多种体位定时变化，如卧位变为侧位或坐位；尤其是饭后，建议保持2小时左右的坐位。而对于那些不能自主活动的卧床老人，则需要家属或是养老护理员等照护者定时协助卧床老人翻身，同时辅以叩击后背的操作。

具体的叩击手法是：轻握拳（手掌屈曲150度，注意手掌中空），由外向内，由下向上，有节奏地轻轻拍打卧床老人的背部或胸前壁。拍打时，用腕/肘关节发力，力度应均匀一致，以卧床老人能忍受为度，3～5分钟/次，边叩击边鼓励卧床老人做深呼吸，以增加肺活量、促进痰液排出。但是，对于那些有咯血、严重心脑血管疾病、肋骨骨折的卧床老人，则要禁止随意为其叩背，以免引起并发症；当然，如果有条件，最好是能在专业医务人员的指导下进行叩背，不可用掌心或掌根拍打，还要注意避免触碰到卧床老人有创伤的皮肤和拉链处的皮肤。

如果卧床老人本身存在进食吞咽困难，照护者应耐心指导其做吞咽动作练习，防止误吸、误咽。严重吞咽困难或进食呛咳的卧床老人，则需要置入胃管。在床上进食时，建议把床头抬高大于30度。喂食时注意力要集中，要求卧床老人细嚼慢咽，避免食物呛吸入肺。对于鼻饲的卧床老人，鼻饲的速度不宜过快，避免平卧位快速大量注入流质食物；鼻饲后短时间内避免拍背，尽量不吸痰，以免引起呕吐；如果出现食物反流现象，则应适当减少鼻饲量。

对于长期卧床的老人，还应嘱其或帮助其充分保持口腔清洁。除了早晚刷牙，每次进食后均应用温水或温盐水漱口，以减少食物在口腔内的残留，防止细菌滋生。这是因为，口腔内若有细菌大量繁殖，就很容易进入肺部导致坠积性肺炎。

胃纳差、乏力是“早期预警信号”

除了做好上述预防工作，照护者还应该了解如何早期识别卧床老人是否发生了坠积性肺炎，以利于早发现、早治疗。

一般来说，长期卧床的老人如果出现发热、咳嗽、咳脓痰，就需要引起我们的高度警惕；尤其是出现咳痰不利、痰液黏稠而致呛咳时，必须进行进一步的检查。但是，临床上并非所有坠积性肺炎患者都会出现如上症状，尤其是老年患者在疾病初期可能仅表现为胃纳差、乏力等，此时我们千万不要疏忽大意；如果不及时处置，待到坠积性肺炎症状严重时，即出现呼吸困难且进行性加重时，或是出现咯血或胸痛时，往往已为时过晚。

所以提醒大家，一旦出现上述提到的各种迹象，还是应立即送老人就诊，完善相关检查。一般来说，如果卧床老人肺部出现湿啰音，血常规提示白细胞增多、中性粒细胞比例增高，肺部X线显示双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影、边缘模糊、密度不均匀，基本就可以确诊为坠积性肺炎。

治疗需要照护者与医护配合

患者一旦确诊为坠积性肺炎，就需要立即积极治疗。有效控制感染、保持呼吸道通畅是治疗的关键所在。

医生会建议留取痰标本做细菌培养及药敏检查，以便于选择合适的抗生素进行治疗。近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是，将舒巴坦钠与头孢哌酮联合应用，或使用这两种头孢三代抗生素按1∶1比例组成的复方制剂如优普同，作为首选抗生素。临床资料表明，优普同耐药性低，有效率高，疗效较好。

当患者出现咳痰不利、痰液黏稠时，一般会加强化痰、排痰的环节。医生会适当加用化痰药如沐舒坦等，或考虑雾化吸入以湿化气道，使痰液稀释便于排出。在雾化吸入过程中，尤其要注意雾化器的清洁，患者的面色、心率、呼吸等变化情况。雾化吸入后，则要求家属给予拍背，帮助排痰。这是因为，坠积性肺炎患者的痰多呈胶状，雾化可使其溶解松动，但痰液从支气管向气管流动则需一定时间，叩背能使气管振动，有利于排痰。当坠积性肺炎患者经药物治疗及常规体位引流后效果不佳，痰液较多引起气道阻塞时，则需要吸痰。吸痰一般由有经验的医护人员操作。