抗血小板药和抗凝药有何区别

□湖北省荆州市第二人民医院副主任医师 刘祖春

张先生突发脑梗死，治疗期间，医生发现他存在心房颤动（简称房颤），推测这可能是引起张先生脑梗死的元凶。经过多科医生共同会诊后，建议张先生使用抗凝药华法林治疗，张先生对此十分疑惑：“我已经在使用抗凝血药，为什么还要用？”原来，张先生一直在使用抗血小板药阿司匹林。对此，医生表示，尽管抗血小板药和抗凝药的最终目的都是防止血栓形成，但两者作用机制和用途等并不一样。

血栓形成部位和形成机制的不同，决定抗栓方式不一

血栓形成的部位不同，有动脉血栓与静脉血栓之分。

大家熟知的冠心病就是动脉血栓形成导致的。动脉内血流较快，动脉粥样硬化的患者血管内皮的斑块易受血流冲击破损，为了堵住破溃的地方，血小板大量聚集。动脉粥样硬化的患者血管管径较小，在此基础上血小板形成的栓子更易阻塞血管，导致血流中断，下游的组织不能得到供给。

临床上，下肢深静脉血栓、肺栓塞、房颤诱发脑卒中等都是静脉血栓形成导致的。静脉内血流缓慢，凝血因子聚集，静脉血栓患者因各种原因导致凝血因子被激活，激活的凝血因子将血液中的纤维蛋白原修饰成纤维蛋白。纤维蛋白结合成网，像渔网一样网住了红细胞、血小板等，最终形成血栓。血凝栓子会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如下肢深静脉血栓会导致肺栓塞、猝死，而心房颤动的血栓脱落则可发生严重的缺血性脑卒中（即脑梗死）。

因此，抗动脉血栓多用抗血小板药，抗静脉血栓多用抗凝药。

动脉血栓形成的主要机制是血小板聚集，使用抗血小板药物能抑制血小板的功能，阻止血小板聚集。对于动脉血栓的患者（冠心病等），服用抗血小板类药物是必需的。

静脉血栓形成的主要机制是凝血因子的激活，使用抗凝药能抑制凝血因子的活性，阻止纤维蛋白网的形成。对于静脉血栓的患者（下肢深静脉血栓、肺栓塞、房颤），服用抗凝药有助于治疗与预防下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中等事件的发生。

当然，这并不是绝对的，具体用药方案应由专业医生根据患者情况制定，患者遵医嘱用药、随访。值得一提的是，有些情况需要联合使用抗凝药和抗血小板药治疗，此时出血风险明显增加，需要注意防范。

《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出，华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。

此外，不同心脏疾病的INR具体又有所不同，根据美国心脏病学会《瓣膜病治疗指南（2014）》建议，主动脉瓣机械瓣置换术后，INR范围应该控制在2.0～3.0；如果合并房颤等血栓高危因素，INR应控制在2.5～3.5；二尖瓣机械瓣置换术后，INR应控制在2.5～3.5，并联合应用阿司匹林75～100 mg/d。

那么，要多久查一次INR呢？通常建议，在INR达到治疗范围2天内，1次/天；之后的2周内，1次/2天；之后每周复查1次，连续2～3次，INR值均在目标范围内，则可以延长至2周复查1次，连续2～3次；INR值仍旧稳定，再后可以每月1次，建议最长时间不要超过1个月。

阿司匹林：常见抗血小板药

通常，血小板在凝血过程的启动和血凝块发展过程中起着非常重要的作用。当动脉内膜斑块破裂或者人体出现伤口时，首先是血小板被激活，之后诱发凝血过程。抗血小板药物主要是通过各种途径达到抑制血小板聚集等目的。目前，临床的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷，主要用于动脉相关血栓疾病，例如，心肌梗死或者脑梗死的预防和治疗。

但是，阿司匹林是一种非甾体类抗炎药，对胃肠黏膜存在一定的刺激性，会直接损伤胃黏膜，抑制对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成，干扰胃黏膜屏障的形成，从而引起消化道出血。因此，若患者有明确的胃肠道疾病，一般不建议服用该类药物。必须服用时，需要同时应用胃黏膜保护剂，并严密监测。

其他抗血小板药物只影响血小板，出血风险相对较低，相对安全。

华法林：抗凝代表药物

血液凝固过程是一个复杂的蛋白质水解活化连锁反应，至少有12个凝血因子及多种酶的参与，最终使血液变成血凝块。抗凝治疗就是抑制血液凝固过程中某些凝血因子，阻止血液凝固过程，以达到防治血栓性疾病的目的。常见的抗凝药包括华法林、新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群酯等）。

其中，华法林能抑制多种凝血因子的活性，如因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ、因子Ⅹ、蛋白C和蛋白S，而起到抗凝作用。优点是抗栓效果明确，价格便宜。缺点是易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时间长；治疗窗口窄，需频繁监测患者凝血功能滴定剂量（INR），以最大限度地平衡抗凝效果与出血风险，从而导致患者服药依从性差。

新型口服抗凝药起效更快

新型口服抗凝药不像华法林那样作用于多个凝血因子，仅抑制单个凝血因子，如Ⅹa或Ⅱa。这两个凝血因子是凝血瀑布学说中最重要的两个靶点。根据抑制物不同，临床上将抗凝新药分为两类：直接Xa因子抑制剂和直接凝血酶（Ⅱa）抑制剂。前者包括利伐沙班，后者有达比加群酯。

优点：①起效快，达峰时间基本在4小时以内；②新型口服抗凝药与其他食物、药物相互作用小，药效不易受其影响；③无需规律监测INR值，用药固定；④与华法林相比，新型口服抗凝药可降低患者颅内出血发生率。

缺点：①价格昂贵；②适应证人群较华法林少，如所有新型口服抗凝药未被批准用于孕妇、婴儿和儿童；③缺乏特异对抗剂，一旦药物引起严重出血，如何紧急治疗便成为非常棘手的问题。