温肾通络法联合介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕临床观察

伍雪萍，刘琼辉，方 毅，刘 炜

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.垫江县中医院，重庆 408300)

不孕症(Infertility)是世界性的医学和社会家庭问题。输卵管阻塞是导致女性不孕的一个重要因素，研究表明输卵管疾病占女性不孕的25%～35%[1-2]。近年来随着性传播疾病发病率的上升，以及盆腔炎、宫腔操作次数以及其他炎症病变的增多，本病的发病率亦呈上升趋势[3]。输卵管阻塞治疗的目的是控制炎症、疏通输卵管，让不孕患者尽快怀孕。疏通输卵管后面临的最大问题是术后如何保持输卵管的通畅度、预防再次粘连及解决低妊娠率问题，目前西医采用导管向输卵管腔内注射抗感染和预防粘连类药物进行处理，短期效果较好。中医治疗从整体考虑，可保持输卵管的长期通畅，提高受孕率。输卵管为子宫附件，子宫即中医之“胞宫”，“胞宫”属下焦，与肾毗邻，《素问·奇病论》中提到“胞络者，系于肾”。胞宫与肾的功能有着一致性，二者皆有生殖之功用；肾为先天之本，肾主生殖，故肾的强盛与否与生殖关系密切。本研究旨在探讨温肾通络法联合介入再通术改善输卵管阻塞性不孕的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年5月-2019年12月就诊于重庆市垫江县中医院门诊的符合病例入选标准的输卵管阻塞性不孕患者 80 例，按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组各40例，对照组年龄20～35岁，平均(26.65±5.25)岁；病程12～68个月，平均(31.76 ± 14.68)个月。治疗组年龄20～35岁，平均(26.35±5.68)；病程12～72个月，平均病程(32.65±15.74)个月。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考人民卫生出版社第8版《妇产科学》、人民卫生出版社第3版《中华妇产科学》的相关内容制定西医诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 肾虚痰湿证辨证：主症：①下腹固定性胀痛或刺痛；②腰骶酸胀；③带下清稀且多。次症：①神疲乏力，形寒肢冷；②经期腹痛加重，月经延长或量多；③小便黄或清长；④大便溏、不爽。舌脉：舌质淡或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔薄白或白腻，脉细滑或细涩。以上主症具备2项，次症具备3项，参照苔脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合输卵管阻塞性不孕的西医诊断标准；②符合输卵管阻塞性不孕的中医证型诊断标准；③男方生殖功能正常，夫妻性生活正常；④年龄20～35岁，有生育要求；⑤内分泌功能无异常；⑥基础体温呈双相；⑦知情同意愿意配合者。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准者；②年龄小于20岁或大于35岁者；③伴有卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫肌瘤(直径>3 cm)等疾病及其他全身或局部良、恶性肿瘤者；④合并有生殖器先天缺陷或畸形，或遗传、内分泌、免疫、内膜病变等因素所致不孕者；⑤男方生殖功能异常；⑥对药物过敏者；⑦依从性差，不愿签署知情同意者。符合以上任意一项，即可排除。

1.5 方法

1.5.1 对照组 介入再通术：手术时间选择在月经干净后3～4天，介入前30 min肌注阿托品，患者取膀胱截石位，常规妇科检查了解子宫位置，消毒，铺巾，用窥阴器暴露宫颈，固定宫颈，在DSA介导下向宫腔内放入5.5F导管，经导管注入造影剂行子宫输卵管造影，根据造影结果，应用0.035 inch 超滑导丝引导将导管选择性插入子宫角部的输卵管内口处，将0.035 inch 超滑导丝轻柔地沿5.5F导管进入输卵管阻塞段，待导丝通过输卵管阻塞部位后，可引导5.5F导管进一步深入输卵管开口部，撤出导丝，经导管注入1～2 mL造影剂行选择性输卵管造影，评价输卵管的形态和功能状态并初步再通，如果造影剂通过输卵管弥散进入盆腔，表明已经复通；如输卵管未复通，可再运用导丝或导管疏通阻塞部位后行选择性输卵管造影及输卵管内庆大霉素+地塞米松等西药灌注。术后口服抗生素预防感染，共服用3天。宫腔通液术：分别于患者行介入再通术后的第一、二次月经干净后第3～4天行庆大霉素+地塞米松等西药宫腔通液术，每次宫腔通液术后口服抗生素预防感染，共服用3天。

1.5.2 治疗组 介入再通术+输卵管内丹红注射液灌注术，介入再通术同对照组，分别于患者行介入再通术后的第一、二次月经干净后第3～4天，接受丹红注射液宫腔通液术治疗，术后口服抗生素预防感染，连续3天。中医温肾通络法综合治疗：于患者行介入再通术及宫腔通液术后当天开始中药汤剂口服、中药下腹外敷及中药保留灌肠7天，连续3个疗程。药物治疗方案：丹红注射液(菏泽步长制药有限公司，国药准字Z20026866)5 mL+0.9%氯化钠注射液5 mL于介入术中输卵管腔内灌注，宫腔通液术中用量为此用量的2倍。中药汤剂口服及下腹外敷方药：温肾通络方加减，处方：巴戟天15 g、菟丝子15 g、丹参10 g、当归10 g、桂枝10 g、泽兰10 g、川芎9 g、延胡索10 g、赤芍10 g、香附10 g、红藤10 g、月季花6 g，口服汤剂，每日1剂，每日2次，水煎服。下腹外敷方剂选用口服汤剂煎取后药渣由医院药房专人按照统一标准打包，酒浸加热后外敷下腹部，每日2次，每日更换药物。中药汤剂口服及中药下腹外敷于介入再通术或宫腔通液后当天开始，连续7天为1个疗程，治疗3个疗程。中药保留灌肠方药：金银花、连翘、红藤、蒲公英、延胡索、牡丹皮、皂角刺各10 g，浓煎100～150 mL，温热(37 ℃)灌肠，每天1次，保留时间约40～60 min，于介入再通术或宫腔通液后当天开始，连续7天为1个疗程，治疗3个疗程。头孢克洛胶囊(广州白云山光华制药股份有限公司，国药准字H10940004)0.25 g，口服，每日3次，于介入再通术后及宫腔通液术后连续口服3天，如果对头孢药物过敏，改用阿奇霉素胶囊(齐鲁制药有限公司，国药准字H10970061)0.25 g，口服，每日2次。

1.6 观察指标

比较两组患者治疗前及治疗3个月后临床证候积分，主症：腰骶胀痛、下腹部疼痛、白带异常以轻、中、重各计2、4、6分；次症：神疲乏力、形寒肢冷、经行加重、月经不调、胸胁或乳房胀痛以轻、中、重分别计1、2、3分，大小便异常情况的有无分别计1或0分。

比较治疗前及治疗3个月后两组患者血清炎症因子白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

1.7 疗效判定标准

比较治疗前及治疗3个月后两组患者输卵管通畅性。痊愈：超声证实宫内妊娠，或输卵管通畅即注入液体时无阻力感或开始有阻力，之后阻力消失，无液体回流，患者无腹痛；好转：输卵管通而不畅，注入时有阻力，注入后有少量液体回流，有轻微腹痛感；无效：输卵管阻塞，液体注入阻力大，注入不足8～10 mL，腹痛明显。痊愈、好转计入总有效。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候总积分比较

治疗后两组患者证候总积分均有所降低(P<0.05)，且治疗组患者证候总积分降低更明显(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候总积分比较 分)

2.2 两组患者治疗前后中医症状积分比较

治疗后两组患者各中医症状积分比治疗前均有改善(P<0.05)，且治疗组患者改善程度更明显(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者疗效比较

治疗后治疗组总有效率为92.5%，优于对照组的77.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α水平比较

治疗后两组患者IL-6、TNF-α均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组比对照组降低更明显(P<0.05)，见表4。

3 讨论

输卵管通畅性降低是影响受孕的重要因素。受致病因素的影响，输卵管产生炎症性改变，其病理特征主要为输卵管黏膜充血水肿，黏膜粘连，管腔变硬增粗，管壁纤毛运动功能降低，导致管腔阻塞或功能障碍，诱发不孕症[4]。介入性输卵管再通术是在分离式导管和导丝的配合下，通过机械式推进与牵引来对输卵管的整体通道进行疏通，在分离粘连的同时也避免造成对输卵管的损伤，对于输卵管阻塞患者应用价值很高[5]。虽然利用介入再通术使患者输卵管再通，配合抗炎治疗，能够一定程度上改善患者病情，但是术后患者输卵管阻塞改善不理想，或者病情反复的情况时有发生。近年来，有研究[6]表明中药治疗对于改善输卵管局部炎症、促进黏膜修复、提高输卵管复通率及妊娠率有较好效果。

表2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 分)

表3 两组患者疗效比较 (n)

表4 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α水平比较

中医对于不孕症虽然早有认识，但是缺乏对输卵管阻塞性不孕的系统性理论。《景岳全书》中记载：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两岐，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”书中所述指男女交合后方有孕，子宫之上有“两岐”即双侧输卵管。肾主生殖，故而肾功能强弱对于生殖影响较大，孕龄期女性因房劳、生产等诸多因素，极易出现肾虚，肾虚则肾之防御、温煦功能受限，复又感受寒湿邪气，则肾阳愈加受损，无法温煦，使得受孕变得困难。对于输卵管阻塞性不孕，胡晓华等[7]提出瘀滞胞络是其主要机理之一，以祛瘀消癥、活血通络为治疗大法。所以对于输卵管阻塞性不孕的中医治疗，活血化瘀、温肾通络法尤为重要。本研究中所用丹红注射液由丹参与红花精制而成，其中红花可增强纤维蛋白溶解活性，使纤维蛋白血栓的形成时间延长，可改善患者血液流变性[8]，其活血作用明显。本研究所用温肾通络方中，巴戟天、菟丝子皆为甘味，甘以补虚，二者同用补肾助阳共为君药；丹参、当归、川芎、延胡索补血活血、调经止痛为臣药；桂枝温通血脉，助阳行瘀[9]；泽兰、月季花温通活血；赤芍活血祛瘀；香附行气止痛；红藤活血散瘀、解毒止痛。全方共奏温助肾阳、活血通络之功，可以显著改善患者肾功能及输卵管阻塞情况。

本研究表明，温肾通络法联合介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕肾虚痰湿证临床疗效明显，能够提升输卵管复通率，降低输卵管局部炎症水平，改善输卵管局部微环境，提高妊娠率。温肾通络法联合介入再通术具有较高的临床应用价值。但是本次研究样本量较小，局限于垫江县中医院，且观察时间短，在后续研究中将扩大病例来源，增加样本量，延长观察时间。