基于中医传承辅助平台探讨《伤寒论》治疗太阳病用药组方规律

向叶霞，刘 锐

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000)

何为阳，是相对于阴来说，《类经》认为“阴阳者，一分为二也”，说明阳乃向阳一面，阴乃向阴一面。《伤寒论》一书也正是在阴阳学说影响下所撰著，并且在全书中处处可见阴阳学说的烙印[1]。而太阳病的表现在《伤寒论》中概括为“脉浮，头项强痛而恶寒”，因太阳统摄营卫，汇聚一身之阳，主一身之大表；凡外感邪气由表入里，首先侵犯太阳，也即太阳病为表证，属于疾病的早期表现[2]。

东汉张仲景被尊为“医圣”，其著《伤寒杂病论》记载了大量的有效方药，后人整理出来的《伤寒论》有关六经辨证治疗法是从理论到实践的飞跃，对中医治疗疾病的临床研究有指导意义。现通过中医传承辅助平台(V2.5)分析工具，挖掘出张仲景治疗太阳病的用药组方规律，并分析各药物的使用频次及关联规则和聚类分析，探索其治病经验及学术思想。

1 资料与方法

1.1 资料来源

张仲景《伤寒论》中所有关于太阳病的治疗处方，共纳入60首，58味中药。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：《伤寒论》中太阳病本证、兼变证、类似证(结胸证、脏结证)；排除标准：太阳病及兼证之外的方药。

1.3 研究方法

1.3.1 数据规范整理与录入 依据纳入及排除标准，共收集60首处方，58味中药。处方中不确定数量的药物依据《中国药典》对药物剂量进行规范。选取符合标准的处方录入到中医传承辅助平台且只对原始方进行录入，去掉初诊后随证药物加减，录入结束后，由2人负责数据的审核，以保证数据的真实性、准确性。

1.3.2 数据统计方法 使用“中医传承辅助平台(V2.5)”软件进行数据统计分析，通过“频次统计”分析，将处方中的每味药按照出现的频次数由高到底进行排序，并将结果导入Excel文件中。选择合适的“支持度”和“置信度”进行组方规律分析，设置“相关度”和“惩罚度”发现新组方。

2 结果

2.1 药物频次分析

2.1.1 用药统计 从治疗太阳病的60首处方共涉及58味中药中了解到，药物频次在5次以上的共17味，而其中前10位分别为炙甘草、桂枝、大枣、生姜、半夏、人参、白芍、干姜、黄芩、大黄，而根据新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《中药学》，将此17味药进行功能分类，其使用最多的前3类分别为：补虚药、解表药、化痰止咳平喘药。见表1。

2.1.2 药物四气五味及归经统计 从60首处方中可以看出药物的四气分布，可以看出使用最多的为温性药物121次，其次寒性药物77次，热性药物20次，平性药物19次，凉性药物5次；从五味比重图中可以看出，使用最多的为辛味药物109次，其次为甘味药109次，苦味药物104次，酸味药物15次，咸味药物13次，涩味药物5次；归经图按比重从大到小依次为脾、肺、胃、心、大肠、肾、肝、膀胱、胆、小肠、心包。各部分见图1、图2、图3。

表1 首方使用5次及以上的药物

图1 药物四气各占比重

图2 药物五味各占比重

图3 药物归经各占比重

2.2 药物关联规则分析

在“组方规律”中将“支持度”设置为10、“置信度”设置为0.9，按照药物组合出现频度从大到小的顺序进行排序，得到出现频次在10次以上的有15条高频药物组合，而关联规则有7条。见表2、表3。

导出网络可视化展示，直观看出治疗太阳病常用药物组合，见图4。

2.3 药物聚类规则分析

在新方分析中，将“相关度”设置为8、“惩罚度”设置为2，基于复杂系统熵聚类，演化出3～4味药的核心组合，共10个。将其用“网络展示”功能直观显示出这些药物及组合之间的关系。见表4和图5。

表2 常用药物组合关联分析

表3 药物组合关联规则分析

图4 核心组合药物网络展示

表4 复杂系统熵聚类的核心药物组合分析

图5 核心组合药物网络展示

在新方分析中，将“相关度”设置为8、“惩罚度”设置为2，采用基于无监督的熵层次聚类算法进一步聚类分析，可得到新处方5首。见表5和图6。

表5 基于无监督的熵层次聚类的新处方分析

图6 核心组合药物网络展示

3 讨论

《伤寒杂病论》为东汉医家张仲景所著，其书中的处方被后世称为“经方”。张仲景在研习《内经》的基础上对六经作了更深的理解及运用，在此基础上强调了(辨)病脉证(并)治，体现了临床上从证到病，再由病到证即以病是纲，证是目为基准始终围绕这条主线通过辨证来达到治病的目的[3]。同时又继承了《内经》中“五脏六腑皆禀气于胃”的思想，强调治疗疾病要顾护脾胃，在重视先天之精的基础上也要着重考虑后天之本[4]，这对后世临床实践有重大指导意义。故张仲景在祛邪之余不忘扶正，理气之时不忘顾护脾胃，其重视脾胃的观点始终贯穿于理法方药的全过程[5]。经书中的六经辨证是以阴阳的多少来判断的，“六经学说”融合了人体脏腑、经络、气血、正邪等理论，在“六经辨证体系”下，张仲景提出了“扶阳气、存津液、调和阴阳”的治疗总则，符合其基础学术思想的治疗观点[6]。太阳病在后世大部分认为其疾病在肤表或肺卫，张仲景在《伤寒杂病论》中强调太阳病并不局限于肌表，而是包括筋脉和骨节等，即为肌表筋脉骨节病[7]，故张仲景治疗太阳病用药不单治疗太阳本证，还根据患者病情变化加减汤剂。

3.1 药物频次分析

从本研究表1中前10味药的频次分析结果可以看出，张仲景使用药物的频次依次为炙甘草、桂枝、大枣、生姜、半夏、人参、白芍、干姜、黄芩、大黄等，尤其喜用炙甘草远胜其他药，即便从整本《伤寒论》中可看出使用炙甘草最多，故甘草被美誉“国老”，乃因其性甘平，归脾胃等，药性缓和，可调和诸药，如若生甘草变为炙甘草，其温补脾胃作用大大增强还具有生甘草的功效，而根据新世纪《中药学》(第二版)将甘草归为补虚药，符合张仲景重视温补脾胃的学术思想。甘草，《本经》所言：“主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨、长肌肉、倍力、金疮肿、解毒。”《日华子本草》所言：“安魂定魄、补五劳七伤，一切虚损、惊悸、烦闷，通九窍、利百脉、壮筋骨、解冷热。”故此为张仲景喜用之因也。

从图1-图3的基本信息统计可知其四气以温和寒为主，五味以辛、甘、苦为主，酸为次，而这10味药也体现了《黄帝内经》有关药物气味的论述，即“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”。其中桂枝，《本经》言“味辛温，主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气”。《伤寒论》中用其解肌祛风之效以治疗太阳中风证，如桂枝汤，柯韵伯说“桂枝汤为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方……”符合张仲景调和营卫也即调和阴阳的总则；人参，《本经》言“味甘微寒，主补五脏……”《伤寒论》强调人参多用于汗、吐、下之后，陈修园认为“人参功专补阴”也即仲景的“存津液”思想。芍药，《本经》言“味苦平，主邪气腹痛……利小便、益气”，历代医家认为“白补而赤泻”，故《伤寒论》中多用白芍[8]，归经多以脾、肺、胃为主，《伤寒指掌》载：“肺主卫，主气，主皮毛。风寒先入皮毛，内应乎肺，又太阳主一身之表。故肺家之邪，即可以候太阳之表。”在治疗上还提出了“开肺就先开太阳”的论断[9]。虽太阳病以足太阳膀胱及手太阳小肠为主，但脾胃的顾护是张仲景的前提要求，所谓百病皆以脾胃衰而生，《卫生宝鉴》强调“胃者卫之源，脾者营之本”。李东恒亦言“脾胃一虚，肺气先绝”，而太阳病以表证为主，肺卫先受累，所以太阳病的治疗离不开脾胃肺的调理。

3.2 药物关联规则分析

分析表2、表3可进一步看出，张仲景治疗太阳病仍喜用炙甘草，可见其很注重脾胃的调理，正如《内经》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”太阳病并不是指太阳经脉的疾病，而是以恶寒、头项强痛、脉浮为主线的表阳证，所以张仲景亦喜使用桂枝，桂枝性辛甘温，可发汗解肌、温通经脉等，西医研究也发现其有扩张血管，促进发汗、发热和散热的双向调节作用[10]。从治疗太阳病的方药中可知张仲景使用桂枝或桂枝汤加减要多于使用麻黄汤加减，桂枝本善宣发阳气于卫分，畅营血于肌表，不论太阳病表虚有汗、表实无汗及阳虚伤寒之人均可使用。麻黄比桂枝发汗剧烈，一般对于体虚病人慎用，同时结合太阳病表虚证较多，多有慢性病的可能，其通过常用药物组合网络图也可看出炙甘草与桂枝联合其他药物最多。

3.3 药物聚类规则分析

从表5中的核心组合及新处方的融合可得出5个新处方：第一组：栀子-炙甘草-枳实-桂枝。本方以解肌清热、泻火解毒、行气化痰为主，桂枝辛甘温，可散寒发汗解肌；炙甘草甘平，可调和脾胃虚弱；生栀子苦寒，归心肺三焦，走气分而清热泻火，配伍枳实破气之功，可治疗太阳腑证。第二组：麻黄-黄芩-人参-石膏。本方以清热泻火、止咳平喘、大补元气为主。麻黄辛温微苦，为发汗解表之药，石膏辛甘大寒，可清热泻火、除烦止咳，两药配伍善于清泄肺经实热，治疗肺热喘咳；人参甘微温可益气，配伍石膏治疗暑热初起耗气之证；黄芩苦寒，可清热泻火。第三组与第五“黄芩、炙甘草、白芍、黄连、桂枝、大枣、生姜”诸药里包含桂枝汤，此方主体功效为解肌发表、调和营卫。现代药理研究可知桂枝汤对汗腺分泌、体温、免疫功能及血压有双向调节作用，还具有抗炎镇痛、保护心血管等作用[11]。第四组：黄芩-黄连-半夏-石膏，此方为半夏泻心汤加减，此方可协调寒热、平调升降。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，《金镜内台方议》言“病在半表半里，本属柴胡汤，反以他药下之，虚其脾胃，邪气所归，故结于心下，重者成结胸……”[12]。

4 张仲景学术思想总结

4.1 扶脾阳而存胃阴

《临证指南医案》言：“太阴湿土，得阳始运，阴阳燥土，得阴自安。”《内经》言：“胃者，卫之源；脾者，营之本。”张仲景亦认为脾胃是营卫化生的源泉，在脾胃阴阳并存的前提下则运纳、气机升降正常[13]。桂枝汤是太阳病治疗兼顾脾胃的基础方，其各类药物通过补益中焦脾胃间接增强机体免疫力从而达到解肌发表的作用[14]。存津液必护胃气亦即扶正气的一个方面，《灵枢》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三遂。”故仲景继承《内经》思想始终强调扶脾阳不忘保胃气[15]。

4.2 阴阳自和必自愈

张仲景治疗疾病重视阴阳调和的状态。《素问》言：“阴阳者，万物之能始也，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”又言：“本于阴阳。”《灵枢》言：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。”故在药味使用中甘味药使用较多，本研究药频前5味药包含有小建中汤，取名建中者，有甘温建立中气，调补气血、太极阴阳双补之意[16]。

5 结语

综上所述，本研究通过分析张仲景治疗太阳病的汤液用药组方规律，发现其药物使用以扶阳存津、顾护脾胃、调和阴阳为主，并得出了10个药物核心组方和5个新处方，有利于指导临床治疗太阳病和类似证患者并开展新思维探索。不过，由于本研究以古代经方为主，疾病的发展本身又复杂多变，且经方中的某些药物剂量是通过现代历史考证及推敲得出，有很大的主观性，所以不应以完全一成不变的观点去接受，应在结合具体临床表现的情况下灵活用药，当然本研究对于临床因外感邪气导致的内科疾病的治疗仍有指导及启迪思维的作用。