不同糖化血红蛋白水平慢性颅内动脉闭塞患者血管内治疗临床效果

孟庆斌，白京岳，刘 朝，魏 森，管 生

作者单位：450052 郑州大学第一附属医院神经介入科

高血糖是缺血性脑卒中危险因素之一，研究表明高血糖可能通过自由基形成和缺血半暗带中细胞外酸中毒增强，造成缺血性脑损伤恶化，还会引起神经血管损伤和血脑屏障破坏，导致血管再通后再融合损伤［1-3］。鉴于这些机制，高血糖可能会对接受血管内治疗的慢性颅内血管闭塞患者的预后产生不利影响［4］。部分患者入院时高血糖可能反映先前存在的葡萄糖代谢异常，但也可能是病情变化应激反应所致［5-6］。糖化血红蛋白（HbA1c）可反映糖尿病患者长期血糖控制情况，是评价血糖监测水平的有效指标［7-8］。本研究探讨慢性颅内动脉闭塞血管内开通患者预后与血糖控制的关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料

筛查分析2017年1月至2020年1月在郑州大学第一附属医院诊治的慢性颅内动脉闭塞患者共245 例。收集临床基线数据、实验室数据和脑卒中危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动和吸烟史。

1.2 检测方法

患者入院第2 天接受空腹血清葡萄糖、HbA1c检测。HbA1c＞6.5%定义为高HbA1c［7］。根据患者基因型测定选择适宜的抗血小板集聚治疗药物［9］。达标后行闭塞血管MRI 检查，评估再通成功率及颅内出血并发症风险［10］。溶栓治疗脑梗死（TICI）血流分级Ⅱb 或Ⅲ级定义为血管内再通成功［11］。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和改良Rankin量表（mRS）评分评估神经功能缺损和残疾严重程度。术后3 个月随访评估血管内治疗效果。主要结果指术后3 个月mRS 评分评估结果，次要结果指术后3 个月病死率和手术相关并发症，如颅内出血、神经功能损伤、再闭塞等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。数值变量用独立样本t检验、配对样本t检验，分类变量用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

245 例血管开通治疗的慢性颅内动脉闭塞患者中，85 例（34.7%）HbA1c＞6.5%，其中66 例（77.6%）有糖尿病史，19 例（22.4%）因入院时HbA1c 水平升高诊断为隐匿性糖尿病。HbA1c＞6.5%组患者三酰甘油（triglyceride，TG）水平较高，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平较低，表明存在代谢综合征，入院时血糖水平较高；两组间糖尿病类型、病程、ORG10172 急性脑卒中治疗试验研究（TOAST）分型、病变部位、闭塞时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 基于HbA1c 水平患者基线资料和临床指标

所有患者经双抗血小板集聚药物准备达标后选择相适应的血管内开通方式，术式选择差异无统计学意义（P＞0.05）。HbA1c≤6.5%组血管内开通成功率、术后即刻病死率和并发症发生率均优于HbA1c＞6.5%组（P＜0.05）；术后3 个月病死率和并发症发生率均低于HbA1c＞6.5%组（P＜0.05），见表2。HbA1c≤6.5%组术前、术后NIHSS 评分和mRS评分与HbA1c＞6.5%组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），但两组术后与术前相比均有显著改善，见图1。共有193 例（78.8%）患者血管内再通成功，两组间术后即刻和术后3 个月并发症差异均有统计学意义（P＜0.05），NIHSS 评分和mRS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 基于HbA1c 水平开通成功患者预后

图1 基于HbA1c 水平患者手术前后NIHSS 评分、mRS 评分

表2 基于HbA1c 水平患者手术情况和预后

3 讨论

本研究结果发现高HbA1c 水平慢性颅内动脉闭塞患者接受血管内开通成功率明显下降，且与术后3 个月并发症发生率显著相关，表明血管内开通术前血糖控制不良对介入治疗临床结果产生显著不利影响。

本研究中仅77.6% HbA1c＞6.5%患者有既往糖尿病史，其中62.9%患者血糖仍控制不佳，表明患者糖尿病诊断不足且血糖控制不良。慢性颅内动脉闭塞患者侧支循环代偿不佳，脑卒中症状会反复发作并呈渐进性加重［12］。有文献报道，脑卒中前8～12 周有高血糖症患者可能比无高血糖症患者预后更差［13］。因此，颅内动脉慢性闭塞患者即使既往未诊断为糖尿病，定期进行血糖检测对于控制脑卒中发生，取得更好的血管内开通术预后也是非常必要的。入院时空腹血清葡萄糖检测提示高血糖，可能是应激反应和炎性反应结果［6］，容易造成糖尿病假阳性诊断。本研究根据HbA1c 水平进行评估，与即时血清葡萄糖检测相比生物可变性更小，且HbA1c 水平相对不受葡萄糖水平急性波动的影响。高HbA1c 水平与内皮细胞功能障碍、自由基有关［14］。接受血管内介入治疗患者中既往有高血糖病史可能导致血管壁变得脆弱，加之持续慢性胰岛素抵抗状态削弱血脑屏障作用，可增加脑水肿和再灌注损伤风险［15］。因此，应注意HbA1c 水平偏高可能与慢性颅内动脉闭塞发生相关［16］。本研究还发现，慢性颅内动脉闭塞血管内开通后严格控制血糖，对高HbA1c 水平患者很重要。HbA1c 水平可估算血管内开通慢性颅内动脉闭塞后3 个月平均血糖水平［7］。本研究发现HbA1c＞6.5%组术后病死率和并发症发生率均高于HbA1c≤6.5%组。因此，不仅要在血管内开通慢性颅内动脉闭塞术前注意控制患者血糖，而且术后更需要重视。

本研究中前循环手术成功率高于后循环手术，mRS 评分、NIHSS 评分改善也较明显，与其他中心报道的结果相似［17-21］。但考虑原因可能与NIHSS 评分评价后循环效果欠佳有关。

高HbA1c 水平患者闭塞血管开通后预期会出现高血糖，而葡萄糖可能是潜在可改变的预后因素。既往研究显示胰岛素治疗并强化血糖控制，并不能改善急性期颅内动脉闭塞患者介入治疗后功能结果或病死率［22］。但本研究中所有成功开通慢性颅内动脉闭塞患者并发症发生率较低，与HbA1c 水平低显著相关。有研究报道，慢性颅内动脉闭塞伴糖尿病患者脑卒中发生前服用二甲双胍有一定的脑组织保护作用，但对患者预后的作用尚不明确［23］。目前相关指南中建议HbA1c 控制目标为＜7.0%，有利于减少糖尿病患者血管并发症［24］。

本研究局限性在于未采集既往用于纠正脑卒中后高血糖的抗糖尿病药物和糖尿病治疗类型的详细信息，缺乏高血糖其他并发症追踪，可能会影响预后；作为回顾性分析，未随机分组，相关数据倾向于残留偏倚和重要方法学缺陷；尽管对可能的混杂变量予以分析，但未考虑到脑卒中其他重要影响因素，如饮酒量、吸烟总体强度和持续时间，饮食类型，缺乏运动，脑卒中家族史和社会经济地位等的控制。有待于进一步深入研究验证。