经单侧右股静脉射频消融治疗心房颤动可行性研究

王远龙，刘 飞，沈成兴

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院心脏中心（王远龙、沈成兴）；安徽省太和县人民医院心内科（刘 飞）

射频消融目前已成为心房颤动（房颤）一线治疗手段［1-2］，但其并发症发生并不罕见，其中血管穿刺相关并发症发生率居高不下，进一步提高手术安全性刻不容缓［3-7］。目前国内通常的手术流程是穿刺双侧股静脉，经左股静脉放置冠状静脉窦电极和/或心腔内超声导管/临时起搏电极，经右股静脉放置标测和消融导管［8］。患者术后需双侧肢体制动6 h，严重增加不适感，同样相关并发症发生风险也会增加［9-11］。另外，左股静脉解剖变异多于右侧，穿刺难度和时间均大于和长于右股静脉。部分经左股静脉置鞘患者需在X 线透视下调整导管方向，延长了手术时间，这必然增加患者和医师辐射风险。基于此，本研究探究经单侧股静脉路径行房颤射频消融的可行性。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

本研究对单一术者进行对照性观察。入选2019年1月至2021年3月在上海交通大学附属第六人民医院接受射频消融治疗的房颤患者212 例。所有入选患者均具备房颤射频消融适应证，入选标准：①年龄＞18 岁，持续性房颤时间＜10年；②签署手术知情同意书。排除标准：①既往房颤消融史；②左心房存在血栓；③有抗凝禁忌。

第1 阶段为2019年1月至2020年2月，由同一术者行房颤射频消融患者入选为A 组（经传统双侧股静脉路径穿刺置鞘，左侧放置冠状静脉窦电极，右侧放置标测和消融导管）；第2 阶段为2020年3月至2021年3月，由同一术者行房颤射频消融患者入选B 组（经改良路径穿刺置鞘，即经单侧右股静脉分别放置冠状静脉窦电极、标测和消融导管）。

1.2 术前准备

至少在术前3 d 收治患者入院，进行术前评估。此前，停用除胺碘酮以外的抗心律失常药物5 个半衰期以上。入院后完成血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规等检测。术前48 h 内完成食管超声检查排除左心房血栓，不能耐受食管超声患者经肺静脉CT检查提示心耳充盈清晰、明确未见血栓，亦可考虑射频消融。

1.3 手术过程

a组患者：穿刺左股静脉，送入可调弯10 极电极（Dynamic，美国Bard 公司）至冠状静脉窦，穿刺右股静脉2 次，送入Swartz L1 长鞘（美国St.Jude 医疗公司）行2 次房间隔穿刺。B 组患者：穿刺右股静脉3 次，送入可调弯10 极电极（Dynamic，美国Bard公司）至冠状静脉窦，分别送入Swartz L1 长鞘（美国St.Jude 医疗公司）行2 次房间隔穿刺。

房间隔穿刺完成后立即肝素化，术中常规监测活化凝血时间（ACT）并维持在300～350 s；完成双侧肺静脉造影，三维电解剖标测系统（Carto 3，美国强生公司）指导下以Pentaray 电极构建左心房三维模型；采用压力监测盐水灌注导管（ThermoCool Smart-touch，美国Biosense Webster 公司）进行射频消融（压力5～30 g，功率35 W，0.9%氯化钠溶液灌注速度17～30 mL/min）。首先行环肺静脉电隔离（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）＋前庭线性消融术（成功标准：肺静脉内电位完全消失并达双向传导阻滞；肺静脉内虽可记录到自发肺静脉电位，但不能向心房内传导；观察30 min 以上，肺静脉电位传导未恢复［12］），成功后对阵发性房颤患者进行高频刺激诱发，根据诱发结果决定是否结束手术或进一步标测和必要的消融；对非阵发性房颤患者则进一步行左房线性消融和其他必要的消融，消融后若仍为房颤则静脉给予丙泊酚镇静，给予同步直流电复律以恢复窦性心律；如果消融过程中房颤转为房性心动过速，则给予激动标测及消融。结束手术前需验证各消融线阻滞情况。详细记录术中各项参数，包括股静脉穿刺时间、放置10 极导管至冠状静脉窦所需时间、X 线总曝光时间、消融时间。

1.4 围手术期并发症观察

观察血管并发症（穿刺处血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤）、血栓栓塞（短暂性脑缺血发作、脑卒中和/或系统性栓塞）、膈神经麻痹、心脏压塞、急性心力衰竭、左心房食管瘘、肺静脉狭窄等发生情况。

1.5 术后管理

术后3 个月为空白期，其内必要时可应用抗心律失常药物，术后3 个月复诊要求停用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物。所有患者术后服用质子泵抑制剂至少2 周，规范抗凝至少2 个月，若房颤血栓危险度评分（CHA2DS2-VASc）≥2 分则建议长期抗凝治疗。术后3 个月复诊，行动态心电图、超声心动图检查，此后每6 个月复诊并完善动态心电图检查。若有心慌、胸闷等心律失常相关症状，则尽快行心电图和/或动态心电图检查。房颤复发定义为，空白期后经心电图或动态心电图证实的持续时间＞30 s的房颤、心房扑动（房扑）和/或房性心动过速（房速）发作。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，计数资料以例数（%）表示，组间比较用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

连续入选房颤射频消融患者212 例，其中A 组116 例，B 组96 例。A 组、B 组患者年龄、性别比、房颤类型、伴发疾病、左心房内径等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1；股静脉穿刺时间分别为（446.56±89.25）s、（439.57±67.79）s（P=0.52），放置10 极导管至冠状静脉窦所需时间分别为（2.21±1.23）min、（2.05±1.13）min（P=0.33），X 线曝光时间分别为（3.34±1.87）min、（3.19±1.19）min（P=0.50），消融时间分别为（71.34±15.48）min、（69.76±18.03）min（P=0.49），差异均无统计学意义。

表1 7 两组患者基线资料比较

a组发生股静脉穿刺处假性动脉瘤1 例，B 组出现穿刺处血肿1 例，假性动脉瘤1 例，两组血管穿刺并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生动静脉瘘、血栓栓塞（短暂性脑缺血发作、脑卒中和/或系统性栓塞）、膈神经麻痹、心脏压塞、急性心力衰竭、左心房食管瘘、肺静脉狭窄等并发症。

3 讨论

血管穿刺相关并发症是房颤射频消融中最常见的并发症之一，其原因不外乎持续抗凝和多根血管穿刺（包括锁骨下静脉、颈内静脉、双侧股静脉）。Cappato 等［3］报道一项全球85 个中心的调查研究，共涉及20 825 次房颤射频消融，严重并发症发生率为4.54%，血管穿刺相关假性动脉瘤发生率为0.93%，动静脉瘘发生率为0.54%。Deshmukh 等［4］报道的93 801 次房颤导管消融中血管穿刺相关并发症发生率为1.53%。2018年Tripathi 等［5］报道美国2011年至2014年房颤消融相关血管穿刺并发症的发生率分别为1.24%、1.14%、1.42%、1.68%，4年总发生率为1.33%。2020年Loring 等［6］报道的3 139例房颤患者导管消融中并发症发生率为5.1%，其中血肿发生率为1.1%，假性动脉瘤发生率为0.2%，动静脉瘘发生率为0.1%，腹膜后出血发生率为0.1%。显然，血管穿刺相关并发症发生率并未随房颤消融技术进步和器械发展有所降低。

临床实践证实，对房颤射频消融患者，减少血管入路可显著减少穿刺相关并发症。目前国内大多数中心逐渐摒弃经锁骨下静脉和颈内静脉路径，主要采用经双侧股静脉路径行房颤消融，这就杜绝了血胸、气胸，甚至血气胸等严重并发症发生。由于左髂静脉比右侧弯度更大，经左股静脉路径存在以下问题：①跨过髂静脉时易进入分支，需X 线下调整导管走行，会增加X 线曝光量和操作时间；②70 岁以上老人，特别是女性易发生静脉迂曲，增加置管难度；③双侧股静脉路径术后双侧肢体制动，增加患者痛苦。因此，本研究将以往左股静脉放置1 根6 F 短鞘和右股静脉放置2 根8.5 F 长鞘，改为所有鞘管均经单侧右股静脉路径。右股静脉较以前仅增加1 根6 F 短鞘，理论上不增加手术风险。临床实践已证实单侧右股静脉穿刺，①可降低穿刺难度，且不影响术者导管操作；②不增加穿刺处血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等血管穿刺相关并发症发生率；③患者术后单侧肢体制动，明显提高舒适度；④患者出院后长期门诊随访，未诉穿刺点有明显不适，右下肢均无明显肿胀，部分患者复查下肢血管超声未见血管穿刺置管处出现静脉狭窄、闭塞等。

经单侧右股静脉路径优势明显，对术者血管穿刺技术并未提出更高的要求。理论上，股总静脉是最理想的穿刺位置，但在实际穿刺过程中多偏向于在股总静脉分叉以下穿刺。部分患者股动脉和股静脉解剖走行可能由完全一致的并列走行变异为前后关系，甚至股静脉走行于股动脉外侧，此时术者即使经验丰富，股静脉穿刺也不易成功；如条件允许，可在超声导引下行股静脉穿刺，避免贯穿股动脉后再进入股静脉，造成动静脉瘘［13-16］。本研究在进行股静脉穿刺时，让患者下肢充分外展、外旋，所选取的穿刺点较常规穿刺位置更偏内侧，即股动脉搏动点内侧约1 cm 处，此举可尽量避免误入股动脉。既往有研究证实，此方法可增加股静脉穿刺成功率［17-21］。此外，还应注意细节处理：①置入导丝后，应细致观察穿刺点是否有鲜红色血液渗出，并用6 F 鞘管内芯进行预扩张，观察扩张后出血速度及出血颜色，如证实贯穿动脉，需拔除导丝压迫穿刺部位不出血后，重新选择穿刺点行二次穿刺；②术毕拔管后松手观察有无鲜血涌出，以进一步明确有无贯穿股动脉［22］。

综上，经单侧右股静脉路径行房颤射频消融安全可行，值得临床上推广应用。本研究主要局限性：随访时间较短，需进一步延长随访时间；样本量过少，需扩大样本量进一步研究。