分级诊疗制度背景下丽水市老年人家庭医生签约及基层首诊现状调查

马东池，徐林燕，赵 磊，戴秋实，商思懿，陶雪梅

（丽水学院医学院，浙江丽水 323000）

建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措[1]。基层首诊作为分级诊疗制度的前提和基础，能够有效规范就医秩序，平衡使用医疗资源。我国对基层首诊实施采取“非强制性”政策[2]，而家庭医生签约服务作为推进分级诊疗制度的关键举措，对分级诊疗制度建设至关重要[3]。2017年4月26日，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出要扎实推进家庭医生签约服务[4]。同年，丽水市开始施行家庭医生签约服务模式。丽水市以“长寿之乡”著称，截至2018年底，丽水市60岁以上老龄人口占比近20%，且保持增长态势[5]。老年人作为家庭医生签约服务的重点签约人群，其家庭医生签约及基层首诊现状备受关注。本研究以丽水市老年人作为研究对象，调查其家庭医生签约情况、基层首诊就医意愿及选择原因，进而为提高家庭医生签约率，推进分级诊疗格局建设提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

问卷设置50个自变量个数，将样本量选取为自变量个数的15倍，并考虑10%～20%的无效问卷，最终于2019年6—8月，采用多阶段随机抽样法在丽水市莲都区抽取老年人900例，问卷有效回收847份，并以其为研究对象。具体抽样方法为：第1阶段，将莲都区城区分为4个街道，郊区分为3个街道，并分别抽取3个和2个街道，共5个街道，平均每个街道拟抽取180例居民；第2阶段，从抽取的5个街道中，分别抽取各1个卫生服务中心以及2个下辖社区老年集中活动区域（居委会或广场或公园）进行调查。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）莲都区常住中国籍居民（居住时间≥6个月）；（3）自愿参与本调查。排除标准：存在认知障碍或语言障碍。

1.2 调查工具

根据研究目的、政策目标及文献综述，设计问卷初稿，并组织专家咨询，对问卷初稿的内容、排版、条目设置进行论证，形成预试问卷。采用预试问卷，在莲都区白云街道进行2次预试验，并根据调查结果修订问卷中难懂、有歧义的问题，形成最终问卷。最终问卷的Cronbach'sα系数为0.707，表明内部一致性较好。问卷内容包括：（1）基本信息，主要包括年龄、民族、婚姻状况、居住情况、受教育水平、职业等；（2）家庭医生服务的签约情况及相关基层医疗制度认知现状：是否签约家庭医生，家庭医生签约必要性及对基层首诊制度、家庭医生签约式服务、双向转诊制度的认知情况；（3）基层首诊意愿现状，包括老年人患病就诊时医疗机构选择意愿及原因。

1.3 质量控制

根据受试者自愿和知情同意的原则，采取一对一问卷调查。调查员由项目组师生担任，调查前经严格集中培训，统一调查形式、询问方式，明确填写内容等注意事项。调查过程中，根据自身情况，有能力填写者由本人自行填写，无能力填写者由调查员根据结构式问卷对受试者进行逐条询问并准确记录，避免由于受试者对问卷内容理解不足等造成回答失真。共发放问卷900份，剔除问答空缺过多、规律性选填等无效问卷后，得到有效问卷847份，有效回收率为94.1%。

1.4 统计学方法

采用Epidate3.1软件建立数据库，调查数据双遍录入。用SPSS25.0软件对有效问卷数据进行处理与分析。单因素分析采用χ2检验进行，多因素分析采用Logistic回归分析方法探讨老年人对家庭医生签约情况的相关影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年人基本信息及影响丽水市老年人家庭医生签约现状的单因素分析

老年人基本信息见表1。在847例丽水市老年人中，590例老年人签约家庭医生，签约率为69.7%。老年人受教育水平、职业、家庭月收入、参与医疗保险情况、承担基本医疗费用能力、患慢性病情况、服药情况、家庭医生签约服务必要性、基层首诊制度知晓情况、家庭医生签约服务制度知晓情况、双向转诊制度知晓情况、医疗机构宣传情况差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄、婚姻状况、民族、居住情况、身体状况、步行至基层医疗机构时长差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 续表

表1 丽水市老年人基本信息及家庭医生签约影响因素的单因素分析［n（%）］

2.2 影响丽水市老年社区居民家庭医生签约现状的多因素分析

以是否签约家庭医生为因变量（签约=1，未签约=0），单因素分析结果中有差异的因素为自变量，进行Logistic回归分析，考察老年人签约家庭医生的影响因素。结果显示：丽水市老年人未参与医保的家庭医生签约率显著高于参与医保的；越了解家庭医生签约制度的老年人家庭医生签约率越高；不了解基层首诊制度的签约率低于了解或部分了解的；认为家庭医生签约必要的签约率显著高于认为不一定或不知道的；基层机构对家庭医生的宣传越充分，签约率越高。以上差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 丽水市老年人家庭医生签约影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 老年人基层首诊意愿及选择原因

847例老年人中，249例选择基层首诊，基层首诊率为29.4%，其中，签约家庭医生老年人的基层首诊率（35.6%）高于未签约老年人（15.2%），差异显著（P＜0.05），见表3。老年人选择基层首诊的主要原因是离家近（62.2%）和医疗服务态度好（32.1%）。对上级医院更加信任（59.9%）和认为基层医疗服务项目不能满足其需求（32.9%）是老年人不选择基层首诊的主要原因，见表4。

表3 老年人基层首诊就医意愿

表4 丽水市老年人基层首诊就医意愿的选择原因

3 讨论

3.1 丽水市老年人家庭医生签约情况良好

研究结果显示，丽水市老年人家庭医生签约率为69.7%，签约情况良好，已达到国务院医改办印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[6]提出的“重点人群签约服务覆盖率达到60%以上”这一目标。这可能与丽水市莲都区2017年起试点单位全面实施“1+1+X”家庭医生签约服务模式有关。虽近几年发展迅速，但较北京市93.3%[7]和南京市73.1%[8]的家庭医生签约率而言尚有较大的提升空间。建议在家庭医生签约服务内容、模式、宣传形式等方面向其他城市学习，并以老年人的需求为导向，扩大家庭医生签约覆盖面。

3.2 医保、认知、宣传情况影响丽水市老年人家庭医生签约率

回归分析结果表明，参与医保情况、基层医疗制度认知与医疗机构宣传情况是老年人签约家庭医生的影响因素。参与医保的老年人家庭医生签约率低于未参加医保的老年人。这可能与丽水市实施医保支付比例优惠政策较晚有关。虽然国家卫计委早已在2016年提出家庭医生签约医保优化政策[6]，但到2018年丽水市才实施《丽水市全民医疗保险实施细则》[9]提出的签约人员在基层医疗机构就诊时“提高基本医疗保险基金支付比例20个百分点”的优惠政策。医保优惠政策开展时间晚，很难短时间内改变人民就医观念。因此，建议地方加大医保落实力度，将家庭医生签约纳入其医保支付范围，并提升费用医保报销比例。签约团队针对未签约群体展开医保报销方面宣传，从而扩大签约覆盖面[10]。

丽水市老年人对于基层医疗制度的总体知晓情况较差。研究发现，老年人认为家庭医生签约有必要的，签约率高。签约了家庭医生的老年人基层医疗制度知晓率高于未签约的老年人，这与王良晨[11]等人的研究结果相似。出现此现象的原因可能与政策宣传解读不到位有关[12]。因此，着眼于加强基层医疗机构对于医疗政策解读的宣传力度，能够有效提高老年人的制度认知水平，从而影响家庭医生签约。研究表明，多数签约老年人接受过基层医疗机构对家庭医生服务的宣传。近年来丽水市莲都区为平衡基层优质资源，推行“流动医疗”制度，组建118支家庭医生团队开展移动会诊等活动[13]，对家庭医生签约服务起到了极大的推动作用。建议相关机构开展专题健康教育讲座，开设社区家庭医生服务专栏，通过健康教育宣传日、家庭医生义诊活动、远程视频诊疗服务、地方新闻媒体的宣传报道等传统宣传模式与“互联网+养老”背景下新型宣传模式相结合的方式，针对老年人的实际健康需求，解读签约服务的内涵与细节，开展健康教育与制度普及，提升认知深度，从而扩大家庭医生签约服务知晓率[14]。

3.3 老年人基层首诊现状

丽水市老年人对于首诊就医意愿选择严重不合理，仅有29.4%的老年人选择基层首诊，低于吉林市老年人基层首诊的74.0%[15]，低于北京市民选择社区医院就诊的44.4%[16]。丽水市老年人对基层医疗机构不信任与不能满足其服务需求是不选择基层首诊最主要的原因。一方面可能由于“看病要去大医院”等认知的缺乏、错误，在一等程度上影响了基层首诊就医意愿。另一方面可能由于基层医疗机构资源缺乏，使得基层首诊得不到质量保证[17]，难以得到居民信任。此外，还可能与丽水市莲都区的医疗机构分布有关。截至2017年，莲都区共有医疗卫生机构46个，基层医疗机构与上级医院分布较为紧密，居民就诊方便且更倾向于上级医院就诊。基层医疗机构处于劣势，分级诊疗制度实施困难。因此，建议强化基层建设，培养基层医疗人才，以促进分级诊疗制度的发展。

分级诊疗制度打破上级医院与基层医疗机构的合作壁垒，其首要步骤是基层首诊。家庭医生的签约服务是实现基层首诊的重要环节，推进基层首诊式签约能进一步提升家庭医生有效签约率。但家庭医生“签而不约”情况却违背了分级诊疗制度的初衷[3]。本研究结果表明，是否签约家庭医生影响老年人基层首诊率。签约家庭医生的老年人基层首诊率高于未签约老年人，其与苗春霞等[18]人的研究结果相一致，这在一定程度上体现了家庭医生签约的重要性。对家庭医生的熟悉与信任可能是促进基层首诊的重要原因。这也需要扩大家庭医生签约覆盖面，从而充分发挥家庭医生在分级诊疗制度中“健康守门人”的重要作用。

综上所述，丽水市老年人家庭医生签约情况良好，但依然有较大发展空间。医保、认知、机构宣传情况影响老年人家庭医生签约，建议深化医改，加强家庭医生签约服务宣传力度，提升老年人制度认知水平，转变传统首诊观念，强化基层建设，从而完善基层首诊制度，扩大家庭医生签约覆盖面，推动分级诊疗制度的发展。