冠状动脉介入术后射血分数中间范围患者特点的临床调查

卜雪芹，李学永，孙毅，曾伟，孙贺建，张二箭，田福利

左室射血分数（LVEF）是判断心力衰竭（心衰）类型的重要指标之一，LVEF正常范围为≥50%。文献报道[1]，LVEF与急性心肌梗死（AMI）的治疗预后密切相关。2016年欧洲心脏病学会将射血分数在40%～49%范围内的心衰患者独立划分为亚组，但AMI与LVEF（40%～49%）没有明确的分类，且文献缺少有关AMI患者LVEF在40%～49%这一范围内临床特点和疾病预后的流行病学调查研究[2,3]，故本研究拟在对我院有关AMI患者不同LVEF的分组患者进行调查，分析比较不同分组患者LVEF与患者临床资料、影像学指标、实验室指标之间的关系，为今后临床医师对LVEF在40%～49%这一范围内患者临床特点和早期的预后评估提供临床症状，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2017年12月中国人民解放军陆军第81集团军医院心内科接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI患者。依据术后患者在入院48 h内的超声心动检查的LVEF值进行分组和纳入研究病例各60例，即射血分数减低（rEF）组（LVEF≥49%），射血分数中间值（mrEF）组（LVEF 40%～49%），射血分数保留（pEF组）（LVEF≤40%）。三组患者在一般资料的比较中，P＞0.05，具有可比性（表1）。

表1 患者一般资料比较（n，%）

1.2 急性心肌梗死的诊断标准

1.2.1 心脏标志物[4,5]肌钙蛋白超过正常上限的第百分之99百分位。

1.2.2 心肌缺血证据①有心肌缺血的临床表现；②心电图表现缺血的改变（ST-T、左束支传导阻滞病理性改变及病理性Q波）；③影像学、冠脉造影出现新的与本次缺血一致的检查报告。

1.3 入选标准①PCI后患者本人愿意接受超声心动检查的LVEF值评价检查和同意参加本次调查；②患者神志及精神正常，无智力及认知能力障碍，具有独立的民事行为能力。

1.4 排除标准①伴随严重的脑血管、恶性肿瘤、糖尿病、精神病，不同意本次调查的患者；②左室LVEF＜30%；③年龄18～80岁。

1.5 研究方法登记患者一般资料，包括性别、年龄、文化程度、居住地、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、付费方式；既往史：高血压病、糖尿病、血脂异常、既往PCI史；是否为急性冠脉综合征，是否急诊手术及置入支架数目。记录患者入院48 h内的血常规（血小板计数、白细胞计数、中性粒细胞比例）、生化检验[N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷丙转氨酶]，超声心动检查的LVEF值。记录术前患者TIMI血流情况及分级[4]：TIMI血流标准：0级：病变远段血管无前向血流灌注；1级：病变远段血管有前向血流灌注，但不能充盈远段血管床；2级：＞3个心动周期后，病变远段血管才完全充盈；3级：3个心动周期内，造影剂完全充盈病变远段血管。

记录TIMI心肌灌注分级（TMP）及标准[4]：0级：心肌内无造影剂进入，未见或者可见极少量的心肌被一过性的造影剂染色；1级：心肌内可见少量造影剂进入，但心肌的染色不消失，毛玻璃样改变，或者在供血区的心肌经染色后在下一个造影过程中仍旧存在；2级：心肌组织中的造影剂进入及排空均出现延迟，心肌组织在造影剂的作用下仍呈毛玻璃样改变，或在供血区的心肌密度增高，经过三个周期仍然存在或者仅有稍许降低；3级：心肌组织中造影剂的进入及排空均表现为正常。

记录心肌blush分级（MBG）及标准[4]：0级：心肌的显影或密度对比无改变；1级：心肌出现轻微的显影或者密度的改变；2级：心肌出现中度的显影或密度变化，但不及正常部分心肌的显影或密度，表现为心肌部分的灌注改变；3级：与正常心肌的显影和密度变化相当，表现心肌的完全灌注状态。

记录ST段回落（STR）情况及判定标准[3,4]：STR是指患者在PCI后1 h较入院时患者ST段抬高的总和（ZST）回落程度＞50%。对患者在入院时和经PCI后1 h内进行检测，对十二导联心电图结果进行记录。判断每个ST段抬高的导联在J点后0.08S时的抬高幅度，计算患者所有导联的ST段抬高的总和（ZST）。计算公式为：ZST=[Z ST（入院）-ZST（PCI术后）]÷ZST（入院）×100%。若PCI术后lh ST段较术前回落＞50%定为STR。

记录患者在入院后的冠状动脉造影显示的病变血管支数等，记录PCI后院内死亡率。

1.6 统计学方法应用SPSS 18.0软件进行分析。计量资料以（±s）表示，连续变量采用ANOVE分析；计数资料用频次/百分率形式表示，组间比较采用卡方检验。采用Cox方法进行多因素分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者影像学检查变化及PCI术后改变情况的比较rEF组与mrEF组相比，rEF组患者在术后TIMI血流改善快，以术后TIMI血流3级的病例多于mrEF组，且曝光时间短（P＜0.05）。但梗死相关冠脉（IRA）开通时间、血管病变支数两组之间无统计学差异（P＞0.05）。pEF组与mrEF组相比，pEF组患者在术后TIMI血流改善慢、IRA开通时间长、曝光时间长（P＜0.05），且mrEF组中的血管病变支数以1支为多见（P＜0.05）。rEF组与pEF组相比，rEF组患者在术后TIMI血流改善快、IRA开通时间短、血管病变支数少、曝光时间短（P＜0.05），表2。

表2 三组患者影像学及PCI术后情况

2.2 三组患者PCI后组织水平灌注及预后的比较rEF组与mrEF组比较，rEF组患者在术后出现TIMI血流3级、MBG3级、TMP3级、ST段回落（STR）以及术后院内病死情况的患者人数显著改善（P＜0.05）。pEF组与mrEF组比较，pEF组患者在在术后出现MBG3级、TIMI血流3级、TMP3级、ST段回落（STR）情况的患者人数比例少于mrEF组（P＜0.05）。但术后院内病死率高在两组之间无统计学差异（P＞0.05）。rEF组与pEF组比较，rEF组在术后出现TIMI血流3级、MBG3级、TMP3级、ST段回落（STR）、术后院内病死情况的患者比例显著性优于pEF组（P＜0.01），表3。

表3 三组患者PCI术后组织水平灌注及预后比较

2.3 三组患者PCI后实验室指标的比较rEF组与mrEF组比较，患者在术后有关NT-proBNP均值、CK-MB、谷丙转氨酶等化验结果存在差异，rEF组的改善优于mrEF组（P＜0.05）；但血小板计数、白细胞计数、中性粒细胞比例在两组间无统计学差异（P＞0.05）。pEF组与mrEF组比较，患者在术后有关NT-proBNP均值、CK-MB、谷丙转氨酶等化验结果存在差异，mrEF组的改善优于rEF组（P＜0.01）；但血小板计数、白细胞计数、中性粒细胞比例在两组间无统计学差异（P＞0.05）。rEF组与pEF组相比，rEF组在术后有关血小板计数、白细胞计数、中性粒细胞比例、NT-proBNP均值、CK-MB、谷丙转氨酶的改善优于mrEF组（P＜0.05），表4。

表4 三组患者实验室指标的比较

3 讨论

PCI是治疗AMI的重要方案，而术后的组织灌注是疗效的评价关键[6,7]，研究发现[6]术后患者的TIMI即使恢复到3级，仍有一些患者存在心肌灌注欠佳，血管虽已通，但未达到再灌注效果，心肌等组织复流无明显改善，近、远期效果不佳，病情反复甚至恶化死亡。而术后左室收缩功能（LVEF）是再灌注动力来源，也是重要的评价指标[3,8]。

研究发现[9-12]，在AMI伴随左室功能障碍（LVEF＜40%）的患者中，LVEF越高其病死率越低。国外有研究者发现[13-16]，LVEF值常作为AMI治疗预后的重要预测因子，特别是针对伴随严重的左室功能障碍的患者具有重要意义，但国外研究也有发现[13-15]，当LVEF＞45%时，心力衰竭患者治疗后的预后结果相似。目前AMI患者在PCI后有关预测因子和预后研究较少，特别是左室收缩功能不同区间的患者缺少相应的研究，当LVEF值介于40%～49%间的术后患者，有关心力衰竭（HFmrEF）的临床研究发现，这一区间的患者其临床表现和实验室指标既有HFpEF的特点，也有HFrEF的特点，但HFmrEF在生理和病理上与前面二者有存在显著区别[17-20]。目前有关AMI术后涉及LVEF值介于40%～49%间的一类患者缺少对其临床特征、预后的调查研究，将术后患者分为三类LVEF≥49%（rEF），40%＜LVEF＜49%间（mrEF），及LVEF≤40%（pEF）的患者在基线一致的情况下进行调查比较研究。

研究结果发现，影像学和术后改善情况方面，rEF组患者比mrEF组在术后TIMI血流改善快、IRA开通时间快、曝光时间短，但血管病变支数中两组相类似。mrEF组患者比pEF组在术后TIMI血流改善快、IRA开通时间快、曝光时间短，且血管病变支数以1支为多见。而rEF组患者在术后TIMI血流改善、IRA开通时间、血管病变支数、曝光时间等方面显著优于pEF组。PCI后组织水平灌注及预后方面，rEF组在术后出现TIMI血流3级、MBG3级、TMP3级、ST段回落（STR）以及术后院内病死情况的患者人数显著优于mrEF组和pEF组，这说明rEF组能明显降低患者术后院内病死情况。而mrEF组在术后出现MBG3级、TIMI血流3级、TMP3级、ST段回落（STR）情况的患者人数比例少于pEF组，但mrEF组的预后与pEF组存在相似的死亡风险，虽然mrEF组在多方面的改善优于pEF组，但mrEF组并不能降低患者的术后院内病死率。术后实验室指标的比较，rEF组在术后改善血小板计数、白细胞计数、中性粒细胞比例、NT-proBNP均值、CK-MB、谷丙转氨酶等化验结果优于mrEF组；但与mrEF组存在血小板计数降低、白细胞计数、中性粒细胞比例升高的共同特征。这些结果正如我们试验的预测结果，mrEF组患者不仅具有rEF组临床特点，但又有区别，表现为相关影像学指标和实验室指标的改善优于pEF组，但又不具备rEF组患者相关指标的良好改善效果和明显降低死亡率的预后结局；而mrEF组患者也具备有pEF组患者的临床特点和且相似的院内死亡率。这都提示我们在临床工作中对于AMI术后患者涉及LVEF值介于40%～49%间的一类患者，既要肯定PCI联合药物的疗效，同时应重视预后，妥善调整后期治疗方案和随访工作。

本研究提示对PCI后的AMI患者虽经治疗后趋于好转，但仍需制定相应管理措施，不断提高患者生存率和改善临床症状和实验室指标，为今后制定LVEF介于40%～49%之间（mrEF）的患者今后的诊治策略提供依据。同时本研究受条件制约，存在诸多不足之处，缺乏多中心、大样本、随机的调查研究结果，也是今后需努力的方向。