全程血栓防控在预防结直肠癌患者围手术期静脉血栓栓塞中的应用

夏小军，杨红生，郑 宇，戴 敏，夏冰清，卢桂兰

静脉血栓栓塞症（VTE）是围手术期患者常见并发症之一，主要指血液在静脉内的异常凝结致使血管发生完全或部分阻塞，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE），其中1/3的VTE患者表现为PE，2/3的VTE患者表现为DVT［1］。相较于腹部手术患者，结直肠癌手术患者术后PE、DVT发生率分别增加3和2倍［2］。而VTE是诱发外科肿瘤患者术后早期死亡的重要原因，其中约1/3的DVT患者常遗留明显的血栓后综合征，而30%的VTE患者往往在术后8年内复发［3］。可见，在结直肠癌患者围手术期进行有效的干预措施对预防VTE具有重要临床意义。全程血栓防控体系属一种新型VTE全程防控体系，可有效抑制患者血液高凝状态，降低VTE发生风险，但目前尚无报道分析其预防结直肠癌患者围手术期VTE的临床效果［4］。本研究旨在探讨全程血栓防控在预防结直肠癌患者围手术期VTE中的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象 前瞻性分层抽样法抽选南通大学附属海安市人民医院2017年12月～2020年12月择期全麻下行结直肠癌根治性手术患者120例。纳入标准：符合《中国结直肠癌诊疗规范（2015年版）》的诊断标准［5］；年龄30～70岁；体质量指数（BMI）18.50～25.00 kg/m2；术前美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；原发病灶经内镜活检组织病理学诊断为腺癌；意识清醒，具有清晰的语言表达能力，可正常交流，能配合进行评估。排除标准：伴有心、肺、肝、肾等明显器质性病变；合并严重视力、听力障碍及其他精神心理疾病；有明显认知功能障碍；存在酒精、药物依赖史；严重糖尿病及其他代谢性疾病；合并肠梗阻、穿孔等急症；入组前有深静脉栓塞病史、血栓性静脉炎病史、肺栓塞病史；其他恶性肿瘤；孕妇、哺乳期妇女。采用随机数表法将所有患者分为研究组和对照组，每组60例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经本院医学伦理委员会批准；患者自愿签署知情同意书。

表1 两组结直肠癌根治手术患者一般资料比较［例（%），±s］

表1 两组结直肠癌根治手术患者一般资料比较［例（%），±s］

项目 研究组（n=60） 对照组（n=60） χ2/t值 P值性别 0.853 0.356男32（53.33） 37（61.67）女28（46.67） 23（38.33）年龄（岁） 51.50±8.12 50.50±7.48 0.702 0.484 BMI（kg/m2） 22.80±1.80 22.50±1.65 0.952 0.343病程（年） 2.40±0.56 2.32±0.75 0.662 0.509 ASA分级 0.186 0.666Ⅰ级 13（21.67） 15（25.00）Ⅱ级 47（78.33） 45（75.00）肿瘤最大值（cm） 4.20±2.00 4.10±2.02 0.272 0.786疾病类型 0.223 0.637直肠癌 50（83.33） 48（80.00）结肠癌 10（16.67） 12（20.00）肿瘤病理分期 0.326 0.850Ⅰ期 8（13.33） 6（10.00）Ⅱ期 20（33.33） 21（35.00）Ⅲ期 32（53.33） 33（55.00）肿瘤分化程度 0.134 0.715高/中分化 30（50.00） 28（46.67）低/未分化 30（50.00） 32（53.33）

1.2方法 对照组患者实施结直肠癌围术期常规干预。重视常规术前检查（如心电图、胸部CT、彩超等）及术前教育，告知患者术后注意事项，消除患者恐惧心理；监测生命体征，术后给予对症护理（包括术后饮食、术后活动、疼痛监测、导管护理等），评估患者出血与血栓风险，采用基础预防和药物预防（7 d），术后7 d行双下肢多普勒超声检查。

研究组实施全程血栓防控干预。（1）全程血栓防控体系构成：包括管理体系和业务体系。①管理体系。由1名科主任、1名护士长、2名责任组长组成VTE专项管理小组，其中科主任担任组长，护士长和两名责任组长担任副组长，负责VTE防治方案及流程的制定，并监督指导及协调医疗组实施VTE防治措施。②业务体系。由1名主诊医师、4名责任护士组成医疗小组，其中责任护士负责患者入院24 h内VTE风险评估，实施分级防治管理，针对性进行健康宣教、病情观察并及时反馈；主诊医师根据评估结果实施防治措施，按照患者病情变化及时上报并调整防治方案。辅助科室（超声、检验、放射）开通检查绿色通道，及时预警。构建疑难、重症VTE患者多学科会诊、转诊机制，开通VTE救治绿色通道。（2）风险评估。患者入院24 h内采用西芬斯血栓弹力图仪检测，并由医疗小组运用Caprini血栓风险评估量表计算结直肠癌患者VTE风险积分，并按照积分进行危险等级划分，其中0～1分视为低危患者，2分视为中危患者，3～4分视为高危患者，≥5分视为极高危患者。针对不同危险等级的患者，通过红、橙、黄、绿不同颜色进行标识，在“护理工作站-患者电子信息牌”、“医生工作站-患者信息列表”中显示，另护理人员在患者病房床头进行相应标识，针对不同类型患者实施不同的干预方案。①低危患者。无需应用抗凝药物。术前实施健康宣教，术前及术后遵医嘱予以那曲肝素钙0.4 ml皮下注射，1次/d，持续使用7 d，指导患者进行主动康复干预，气压式血液循环促进仪每天持续3 h，直至患者出院。②高危患者。术前及术后遵医嘱予以那曲肝素钙0.4 ml皮下注射，2次/d，持续使用7 d，期间密切观察患者病情。术前指导患者开展主动康复干预。气压式血液循环促进仪每天持续4 h，直至患者出院，治疗程度以患者耐受度为准，20 min/次，1～2次/d，持续使用7 d。③极高危患者。术前及术后遵医嘱予以那曲肝素钙0.4 ml皮下注射，2次/d，持续使用7 d，期间密切观察患者病情。术前指导患者开展主动康复干预。气压式血液循环促进仪每天持续6 h，直至患者出院。

1.3观察指标 （1）入院时血栓风险分级。针对对照组血栓风险分级，由接受过Caprini血栓风险评估量表应用统一培训的护士参考患者临床资料（包括一般情况、主要期间主要诊断及手术相关资料等）予以回顾性评估。（2）生化指标。术前及术后7 d行常规检查，患者静脉采血3～5 ml，以离心半径8 cm、3 000 r/min离心10 min后留取血浆，以酶联免疫吸附法测定血浆D-二聚体水平，以电阻抗法测定血小板计数，采用希森美康CA-1500全自动凝血分析仪检测；利用彩超检测患者术前及术后7 d血流速度。（3）术后恢复情况。记录两组患者首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间。（4）VTE发生情况。DVT诊断标准：患肢肿胀、疼痛，皮肤体温偏低，足背动脉搏动明显减弱甚至消失，彩超提示下肢血管内有血栓形成，Homans征和Neuhof征呈阳性［6］。PE诊断标准：肺动脉CT血管造影检查提示动脉完全闭塞，管腔未发现造影剂填充，偏心型肺动脉内处于充盈缺损状态，且与管壁呈锐角［7］。

1.4统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料符合正态分布、方差齐性时数据以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采取秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者发生血栓风险分级比较 两组患者发生血栓风险的分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组结直肠癌根治手术患者发生血栓风险分级比较［例（%）］

2.2两组患者生化指标比较 术后7 d，两组患者血浆D-二聚体及血流速度均显著高于术前，血小板计数均显著低于术前，且研究组患者术后7 d血浆D-二聚体、血小板计数显著低于对照组，血流速度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组结直肠癌根治手术患者生化指标比较（±s）

表3 两组结直肠癌根治手术患者生化指标比较（±s）

注：与同组术前比较，a P＜0.05

组别 例数 血浆D-二聚体（μg/ml）术前研究组 60 0.25±0.11对照组 60 0.24±0.10 t值 0.521 P值 0.603术后7 d 2.68±1.18a 3.66±1.37a 4.198 0.000血小板计数（×109/L） 血流速度（cm/s）术前 术后7 d 术前 术后7 d 232.98±71.90 211.20±45.10a 20.96±3.19 25.06±3.10a 243.20±59.15 225.80±33.30a 21.01±2.77 23.64±3.11a 0.850 2.017 0.092 2.505 0.397 0.046 0.927 0.014

2.3两组患者术后恢复情况比较 研究组首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组结直肠癌根治手术患者术后恢复情况比较（h，±s）

表4 两组结直肠癌根治手术患者术后恢复情况比较（h，±s）

组别 例数 首次下床活动时间 胃肠功能恢复时间 住院时间研究组 60 27.15±5.90 71.25±20.40 140.20±39.80对照组 60 59.42±19.80 126.30±34.10 230.40±59.77 t值 12.099 10.731 9.730 P值 0.000 0.000 0.000

2.4两组患者VTE发生率比较 研究组发生DVT 1例（1.67%），VTE发生率为1.67%，对照组发生DVT 3例（5.00%）、PE 4例（6.67%），VTE发生率为11.67%，研究组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.821，P＜0.05）。

3 讨论

目前，结直肠癌主要采用以手术为主的综合治疗，虽然临床已证实与开腹手术相比，腹腔镜下结直肠癌根治术具有创伤小、术后并发症少、住院时间较短等优点，但术后仍存在VTE等严重并发症，故强化结直肠癌患者围手术期管理，积极预防VTE尤为重要［8］。有报道显示与传统血栓预防方法相比，采取全程血栓防控体系进行医护患一体干预，能有效抑制骨科手术患者血流高凝状态，降低VTE发生风险［9］。

D-二聚体是由纤维蛋白原激活后降解生成的一种特异性产物，很大程度上能反映机体纤系统溶活性与凝血功能，判断患者机体是否处于血液高凝及纤溶亢进状态；血流速度则可反映血流动力学状态，能评估患者血液状态并比较VTE发生情况；而血小板计数与结直肠癌患者预后密切相关，血小板计数升高，患者VT风险增加［10］。本研究中，两组患者术后7 d血浆D-二聚体水平较术前均明显升高，推测可能与机体因手术创伤出现代谢紊乱和血流动力学改变有关；但研究组患者术后7 d血浆D-二聚体、血小板计数较对照组明显下降，且血流速度较对照组明显升高，提示全程血栓防控干预能有效改善患者血流动力学，抑制血液高凝状态，增加血液流速，降低因静脉血流滞缓或血液高凝所致静脉血栓风险，在预防血栓形成中意义重大。

本研究中，研究组首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显短于对照组，提示全程血栓防控干预能促进患者术后早期恢复。推测原因，全程血栓防控干预涵盖围手术期的各个环节，以患者为中心，通过采取各种有循证依据的干预措施，及时调整患者身心状态来适应手术应激，降低创伤程度，利于缩短首次下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间，促进患者术后早期康复。

本研究中，研究组VTE发生率明显低于对照组，提示全程血栓防控干预能有效降低患者围手术期VTE发生率。VTE属静脉回流障碍性疾病，大量研究表明其发生与静脉血流滞缓及血液高凝、静脉壁损伤等有关［11-12］。推测静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是诱发结直肠癌患者围手术期VTE的主要原因。术前留置中心静脉导管、术中手术操作均会引起静脉损伤，致使凝血系统被激活，诱导血栓形成；而术前久病卧床，术中长时间特殊体位的固定、CO2气腹所致腹腔压力上升、麻醉引起下肢肌肉松弛导致肌肉肌泵作用消失，术后因手术创伤无法及早下地活动，均会引起血流缓慢，致使血栓形成风险增加；术前肿瘤长时间消耗致使营养不良、手术及麻醉创伤应激和术后切口感染等均会导致血液系统长期呈高凝状态，增加血栓形成风险。而实施全程血栓防控干预，成立VTE专项管理小组和医疗小组，构建医护一体化VTE防控体系，体现了“以患者为中心”的服务理念，在围术期多个环节（包括护理措施的循证制定、质量控制等）均起着关键作用，为患者VTE防治水平提供了有力保障；术前运用Caprini血栓风险评估量表对结直肠癌根治性手术患者进行系统评估，划分VTE危险等级，并针对不同危险分级患者实施针对性个体化措施，能有效规避常规一刀切药物干预方法的不足；同时预见性指导早期功能锻炼、饮食及疼痛管理，根据危险分级预防性配合使用抗凝药物，重视病情观察，能有效预防VTE的发生。

综上所述，全程血栓防控对改善结直肠癌根治性手术患者血流动力学、抑制血液高凝状态、降低VTE发生率、加快术后恢复进程、提高患者满意度均具有重要意义，值得临床推广应用。