地芪活血汤联合针刺治疗早期糖尿病肾病气血两虚证50例

叶正华 高明松 胡亚耘 周杨

糖尿病肾病是常见的糖尿病微血管并发症，在2型糖尿病患者中的发病率高达40%，若不及时有效诊治，可发展为终末期肾脏病或肾功能衰竭[1]。糖尿病肾病的发病机制复杂，可能与炎症反应、遗传、代谢紊乱等因素相关[2]。西医治疗糖尿病肾病以控制血糖、降压为主，尚缺乏特异性的治疗方式。中医认为糖尿病肾病属于本虚标实证，以肾气虚、脾气虚、气血亏虚为本，以水湿、瘀血、浊毒为标实，病变早期为肾阴亏虚，耗伤阴气，导致气阴两虚，肾气不固，肾脏失于濡养，由虚转为瘀，导致肾脉瘀阻，肝肾同病，阴损及阳，中期形成阴阳俱虚，血不利水，瘀血、痰湿互结，晚期最终形成气血俱衰，五脏俱病，血脉瘀阻，浊毒壅滞，三焦受阻，肾元衰败[3]。气血两虚是导致糖尿病肾病的根本病机，中医当以益气补血、活血祛瘀的主要治疗原则[4]。为提高糖尿病肾病的临床治疗效果，本研究对50例早期糖尿病肾病气血两虚证患者在西医常规治疗的基础上，采用地芪活血汤联合针刺治疗，现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将2019年6月～2020年12月在武汉市中西医结合医院就诊的101例早期糖尿病肾病气血两虚证患者作为研究对象，按照随机数字表法将所有患者分为两组。治疗组51例，脱落1例，剩余50例，其中男23例，女27例，年龄40～73岁，平均(54.80±6.17)岁，病程1～7年，平均(4.10±0.85)年，空腹血糖(6.29±1.30)mmol/L，HbA1c(6.51±1.40)%。对照组50例，其中男21例，女29例，年龄41～72岁，平均(54.27±6.31)岁，病程1～7年，平均(4.02±0.89)年，空腹血糖(6.15±1.21)mmol/L，HbA1c(6.63±1.42)%。两组在空腹血糖、HbA1c、病程、年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合武汉市中西医结合医院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)符合2型糖尿病的诊断标准[5]；(2)满足糖尿病肾病的诊断标准[6]；(3)满足《中药新药临床研究指导原则》中气血两虚证的诊断标准[7]，包括神疲乏力、少气懒言、自汗、面色苍黄、唇甲色暗、舌胖质淡，脉无力；(4)近1个月内血糖控制良好；(5)患者自愿参与本实验，签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)I型糖尿病；(2)糖尿病足、视网膜病变、心脑血管等其他糖尿病并发症；(3)心、肝、肺、脾等机体严重功能不全；(4)精神异常，不能配合治疗；(5)对本研究使用的药物过敏；(6)其他原发性肾脏病变；(7)妊娠、备孕、哺乳期间的妇女；(8)精神异常，无法配合完成整个试验。

1.4 脱落标准

(1)主动退出本实验；(2)失访者；(3)发生严重并发症，需进行治疗方案变更。

1.5 治疗方法

对照组：采用西医常规治疗，包括饮食控制、运动、控制体重、限制盐摄入量、控制血糖、降血压、降脂等。

治疗组：在对照组治疗的基础上，采用地芪活血汤联合针刺治疗，分为：(1)地芪活血汤，方中组成生地15 g、黄芪20 g、太子参15 g、当归15 g、麦冬15 g、丹参15 g、泽泻10 g、茯苓10 g、杜仲15 g、山萸肉10 g，随症加减，阳虚者加制附片3 g、肉桂10 g，湿热者加连翘15 g、黄芩15 g、栀子10 g，血瘀者加红花10 g、桃仁10 g，每日1剂，水煎服，每剂取汁300 mL，由武汉市中西医结合医院药剂科统一煎制，分为早晚两次温服。(2)针刺，选取肝俞、关元、足三里、脾俞、胃俞、三阴交、太溪，随症加减，肢体麻痛加血海、曲池，肢体浮肿加气海、三焦俞，视物不清加合谷、太阳，自汗加复溜、合谷，口干者加照海、承浆，以酸胀感为度，行平补平泻捻转手法，得气后留针20分钟，每日1次，每周治疗6次，共治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》中症状量化分级标准拟定[7]，对各症状按照无轻中重四个等级记为0～3分，各症状评分的总和为中医证候积分。拟定：(1)显效：症状、体征显著好转，24小时尿蛋白定量、UAER降低>50%，eGFR恢复正常，中医证候积分降低不低于70%；(2)有效：症状、体征好转，24小时尿蛋白定量、UAER降低<50%，eGFR基本正常，中医证候积分降低不低于30%，但不足70%；(3)无效：症状、体征无改变，中医证候积分降低<30%。总有效率=(显效+有效)/50×100%。

1.6.2 肾功能指标比较 在治疗前和治疗后(治疗4周后)，采集患者空腹时的肘正中静脉血5 mL，在全自动生化分析仪(优利特URIT-8020型)上进行血尿常规检查，记录24小时尿蛋白定量、胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rates，UAER)、肾小球滤过率(epidermal growth factor receptor，eGFR)的水平。

1.6.3 炎症因子比较 在全自动酶标仪(英诺华ER-504型)上运用酶联免疫吸附试验测定血清中白介素1β(interleukin 1β，IL-1β)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平，试剂盒由上海酶联生物公司生产，试剂盒批号：20190511、20190430、20190502。

1.6.4 生活质量比较 对患者治疗前后的生存质量采用糖尿病人生存质量特异性量表(diabetes specific quality of life scale,DSQL)进行评估[8]，包括生理、心理精神、社会关系、治疗共四个维度24个条目，总分120分，分值越大则生活质量越差。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

治疗组在治疗后的总有效率为96.00%(48/50)，对照组为82.00%(41/50)。治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病肾病患者的临床疗效比较

2.2 两组的肾功能指标比较

治疗前，两组的24小时尿蛋白定量、Cys-C、UAER、eGFR无明显差异；两组治疗后的24小时尿蛋白定量、Cys-C、UAER显著降低，eGFR显著升高(P<0.05)；治疗后，治疗组的24小时尿蛋白定量、Cys-C、UAER比对照组低，eGFR比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病肾病患者的24小时尿蛋白定量、Cys-C、UAER、eGFR比较

2.3 两组的生存质量比较

治疗前，两组的DSQL评分无明显差异；两组治疗后的DSQL评分显著降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的DSQL评分比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组的炎症因子比较

治疗前，两组的IL-1β、TGF-β1、TNF-α无明显差异；两组治疗后的IL-1β、TGF-β1、TNF-α显著降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病肾病患者的DSQL评分比较分)

表4 两组糖尿病肾病患者的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比较

3 讨论

糖尿病肾病的根本病理改变为肾小球基底膜和系膜基质增生，肾功能呈进行性下降，其主要临床表现为蛋白尿、水肿、高血压、渐进性肾组织损伤，晚期可发展为肾功能衰竭[9]。目前临床对糖尿病肾病主张早诊断、早治疗，制定有效的治疗方案有助于逆转肾小球损伤[10]。西医对糖尿病肾病以控制血糖、降压为主，尚缺乏特异性治疗方案，终末期可采用血液透析、肾移植治疗，但肾源匮乏、高昂的医疗费用使大部分患者无法获得有效的治疗[11]。因此，探索中医药治疗糖尿病肾病的有效方案，对延缓病情发展具有重要临床意义[12]。

中医将早期糖尿病肾病归为“消渴”“水肿”“关格”的范畴，糖尿病肾病的病位在肾，其病症特征与中医尿浊、水肿相似，病因为素体阴虚，或饮食不节、劳欲过度、情志不悦，累及脾胃，积热内蕴，灼烧脾胃，气血生化无源，肾精失养，肾阴亏虚，逐渐累及心、肝等多个脏器，产生瘀、湿、毒等病理产物，病久阴损及阳，导致阴阳俱虚，逐渐形成气血两虚证[13]。本研究采用地芪活血汤治疗。方中生地、黄芪用作君药，生地能养阴生津、清热凉血，黄芪能健脾益气，固表扶正；山茱萸、太子参、麦门冬、当归、杜仲用作臣药，当归能补血活血，通经止痛，山茱萸能补肝益肾，固脱涩精，太子参能健脾益气，润肺生津，麦门冬能养胃生津、滋阴润肺、清心除烦，杜仲能补肝益肾，强筋壮骨；丹参、茯苓、泽泻用作佐使药，丹参能活血祛痰，通经止痛，凉血消痈，茯苓利水渗湿，健脾，泽泻能渗湿利水，降浊泄热；全方合用发挥健脾益气，活血补血，滋阴补肾，生津止渴，消肿利尿，燥湿降浊的作用。本研究选取肝俞、关元、足三里、脾俞、胃俞、三阴交、太溪等腧穴，其中肝俞能活血祛痰，通经活络[14]；脾俞能益气生津、健脾和胃；胃俞能健脾和胃，理中降逆；关元能养阴益气，健脾补肾[15]；太溪能清热生气；足三里能燥湿健脾，生发胃气；三阴交能健脾和胃，补肝益肾，燥湿利水，活血祛瘀[16]。诸穴合用，共同发挥养阴生津，健脾补肾，活血祛瘀之效。本研究结果显示，治疗组总有效率比对照组高，24小时尿蛋白定量、Cys-C、UAER比对照组低，eGFR、DSQL评分比对照组高。结果提示，地芪活血汤联合针刺可有效提高早期糖尿病肾病的疗效，可有效改善肾功能，提高患者生活质量。

IL-1β是种前炎症因子，能激活单核细胞、巨噬细胞，促使前列腺素的分泌，加重局部炎症反应，还能促使系膜细胞增殖，加快系膜机制纤维化进程[17]。TGF-β1可通过自分泌和旁分泌刺激系膜细胞和肾小管细胞增殖，提高肾小球细胞外基质的水平，促使糖尿病肾病肾小球功能降低[18]。TNF-α可介导多种炎症因子的分泌，加快肾小球损伤，改变肾脏血液循环，参与糖尿病肾病的发生和发展[19]。本研究结果发现，治疗组的IL-1β、TGF-β1、TNF-α比对照组低。结果表明，地芪活血汤联合针刺能有效降低早期糖尿病肾病患者炎症因子的水平，对延缓病情发展具有积极意义。

综上所述，地芪活血汤联合针刺治疗早期糖尿病肾病气血两虚证的疗效确切，能改善患者肾功能和生存质量，降低炎症反应，具有一定的临床研究价值。