事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

吕 千，傅 贵

(中国矿业大学(北京) 应急管理与安全工程学院，北京 100083)

0 引言

从事故案例中学习是企业(组织)提升安全业绩的重要途径，事故不断发生的重要原因之一是企业未能有效吸取以往事故的教训，未把习得的教训应用到实践中去[1-2]。事故调查报告作为事故调查结果的体现，是公众获取事故原因、吸取经验教训的重要来源，其质量能在很大程度上决定事故学习效果[3]。

学者们从多个角度对事故调查报告开展了研究和讨论，如文献[3]从危机学习的角度分析了事故调查报告，认为调查报告的深度不足是导致危机学习困境的原因之一；文献[4]提出通过保持调查过程的独立性以及方法的科学化来实现报告的公信力；文献[5]提出交通事故报告撰写改进设想；文献[6]分析567起西班牙职业事故调查报告，提出这些报告缺乏对公司管理和组织系统因素的考虑且未遵守专家推荐的标准；文献[7]研究北欧铁路事故调查报告，发现报告中的事故原因重视物理过程、参与者活动和设备，对组织因素、监管机构、协会和政府相关条件涉及较少。

总体来看，国内学者多聚焦于研究事故调查报告来反映制度安排的不合理性，但对事故调查报告本身存在的问题缺乏深入讨论，有必要借鉴国外研究角度，从实证研究角度进一步探索我国事故调查报告的改进空间。因此，本文对当前我国事故调查报告存在的问题及存在原因进行分析，提出应用事故致因理论改进思路，并采用24Model进行具体的实践展示，以期针对事故调查报告形成1个事故原因分析模式，为我国事故调查报告的改进提供思路和借鉴。

1 事故调查报告中事故原因分析的主要问题

在我国，特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查，其调查报告质量相对较高，具有代表性和权威性，以此作为分析对象可客观反映我国事故调查报告的实际情况。本文选取我国2015—2019年12起重特大事故调查报告为分析样本，分析当前事故调查报告中事故原因分析与防范措施部分的特点。由于本文的目的是通过分析我国事故调查报告以满足企业对事故案例的学习和培训需求，所以仅讨论事故调查报告中涉及的事故发生企业的原因，暂不涉及政府监管部门等其他相关原因。

1.1 存在问题

对12份事故调查报告中的事故原因和防范措施进行分析(见表1)，发现的问题可归纳为以下3方面：

表1 调查报告中的事故原因与措施存在问题分析Table 1 Analysis on problems of causes and measures in investigation reports

1)事故原因的分类不明确。通过对事故调查报告分析发现，12个样本中均明确了事故的直接原因，3个样本中明确了间接原因，9个事故调查报告中只明确了直接原因，其他原因需要在“有关单位存在的主要问题”部分中寻找，且调查报告“有关单位存在的主要问题”中的内容对事故原因说明比较笼统、简单，仅仅列出了各相关单位违反的法律条款，说明了企业存在的违法违规问题，没有反映事故发生的深层次原因。《国家安全监管总局特别重大生产安全事故调查处理工作程序》中规定：事故调查组中的技术组负责查明事故发生的直接原因和技术方面的间接原因，管理组负责事故管理方面的原因调查。在当前事故调查报告中仅仅指明了事故的直接原因，从技术方面详细地分析了直接原因；事故技术方面的间接原因和管理方面原因大多没有明确说明，散落在事故调查报告中的各个部分。

2)事故原因与防范措施不对应。对照样本中事故原因和防范措施可以发现，12个样本中有9个的防范措施实施主体都为政府和有关部门，其余3个样本中涉及针对企业的防范措施，其中，江西丰城发电厂“11·24” 坍塌特别重大事故的7项防范措施中4项针对企业提出，深圳光明新区“12·20”特别重大事故的8项措施中1项针对企业提出，重庆金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故的5项措施中1项针对企业提出。分析结果说明，事故调查报告中事故原因与防范措施脱节，原因部分指出了企业、业务主管部门、党委政府及其他第三方机构等的问题，而防范措施部分主要的实施主体为主管业务部门和党委政府，对事故主体企业的建议措施整体缺乏。

3)防范措施可操作性不强。企业是事故发生及预防的主体单位，需要制定切实可行的措施开展事故预防工作。事故调查报告中的防范措施主要针对政府和主管部门，为各级政府和相关主管部门以后的工作方向给出指导性建议，对事故主体企业来讲，这些措施较为宏观，不能从事故调查报告中明确找出改进的具体方向。因此，根据现有事故调查报告进行制定的预防措施必然缺乏针对性，可操作性不足，难以从根本上有效预防类似事故发生，影响企业从事故案例中学习的效果，进而影响类似事故预防的效果。

1.2 存在问题的原因分析

以上问题导致事故调查报告不能满足事故学习者(公众、企业、监管机构等)的需求，相应地，企业和相关机构难以将控制措施落地实施，造成相似事故频发的状况。形成这些问题的原因很多，包括事故调查体制机制、事故调查者素质、事故调查的期限等[4,6,8]，但是究其根本原因是事故调查中事故原因分析缺乏对应的方法和理论指导。科学的原因分析方法和理论支撑能帮助事故调查者快速准确地明晰原因，帮助事故学习者学习到事故本质原因[8]。就企业而言，不明白事故的深层原因，难以采用标本兼治的措施控制事故发生。总结2015年天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故和2019年天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故不难发现，2起事故均造成严重后果，直接原因均为硝化物积热自燃爆炸，类似原因的事故接连发生说明事故调查及后续企业事故学习效果不理想，原因是事故调查中没有科学的事故分析方法剖析事故的真正和本质原因，影响事故调查报告的质量，降低企业事故学习和培训效果。

2 改进思路

事故调查是预防类似事故发生的重要环节，帮助组织从事故中吸取经验教训，构建应对未来事故发生的预防体系[9]，提高组织事故应对能力[10]。预防事故是安全科学的研究目的[11]，作为安全科学基础理论的事故致因理论可为事故调查提供理论基础和指导[12]。事故致因理论能解释事故发生机理，为事故原因分析提供基本的思路和框架[13-15]。因此本文提出提升事故调查质量的新思路，如图1所示。

图1 改进事故调查中事故原因分析的思路Fig.1 An idea to improve accident cause analysis in accident investigation

事故致因理论是关于事故、事故原因的定义或分类以及他们之间逻辑关系的理论[11]。根据上面事故致因理论的定义可知，每种事故致因理论本身已经对事故原因进行了分类，并且形成了事故原因之间的逻辑关系，比如，流行病学事故致因理论中，事故原因可以分为人的因素、作业环境因素以及引起事故的媒介3种因素，将3种因素相互作用的结果叫做事故；STAMP中将安全看作是一个控制问题，事故是控制缺陷(事故原因)引起的，控制缺陷包含控制器外部信息错误或缺失、不恰当的控制算法，执行器和传感器的的不恰当运行，及控制过程中组件失效。

采用事故致因理论进行事故原因分析，能很好地解决我国目前事故调查报告中存在的原因分类不明确、原因分散、逻辑性不强、针对性措施的可操作性不强等问题，还可提升事故调查报告中原因的可视化程度，有利于公众对事故原因的理解和学习，提升事故调查报告的质量和传播效果。因此基于事故致因理论改进事故调查报告中的事故原因分析部分具有较强的应用优势。

此外，事故致因理论在不断的完善发展之中，从1919年开始经历100余年发展，已形成几十种事故致因理论[16]，从初期的重点关注物因和人因，到全面注重人、物、组织及外部因素，更强调从根本上系统全面地实现安全[13,16-17]。事故致因理论中，事故发生路径描述由简单的链式向复杂的系统网状发展，能满足更为复杂的社会技术系统，更适合描述真实的物质世界[13]。此外，事故致因理论引起了越来越多研究机构和学者的关注和探索，如麻省理工学院Nancy Leveson团队提出STAMP模型[18]；南丹麦大学Erik Hollnagel团队提出FRAM模型[19]；结合我国实际状况，中国矿业大学(北京)安全管理研究中心提出24Model[20]。当前，我国安全实务中应用事故致因理论极少，事故致因理论相关研究成果在我国企业安全管理、政府部门事故调查、安全专业教学和安全培训中具有很大的发展和应用前景[12]。若采用事故致因理论指导事故调查中的事故原因分析工作，也会为事故调查报告的改进提供巨大空间，将持续保障事故原因分析的科学性和实用性。

综合来看，事故致因理论具有良好的应用优势和前景，能为事故调查报告的改进提供一种全新的思路和解决方案。

3 事故调查报告中事故原因分析的改进实践

为验证上文所提出的使用事故致因理论改进事故调查报告中事故原因分析的思路的实用性和科学性，下面以一种代表性的事故致因理论—24Model进行实证应用。

3.1 24Model应用优势

24Model是中国矿业大学(北京)安全管理研究中心历时10余年研究提出的事故致因理论，经历5个版本[11,20-23]，已相对成熟，既适用于事故原因分析，也适用于事故预防对策设计。24Model既有线性关联特性又有动态系统特性，原因分析方面，将人为失误与组织(系统)因素紧密联系起来，使原因分析更加深入、全面[24]；预防对策制定方面，从组织层面出发控制安全文化或安全管理体系中某个或多个致因要素，进而控制个体层面的个人安全能力及行为，打破各原因模块间的连锁关系，从根源上遏制事故发生[25]。

3.2 实证应用

运用24Model对江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告中的事故单位进行事故原因分析，并给出防范本次事故的控制措施，得到的结果如图2和表2所示。基于24Model的事故原因重新分析在事故发生主体组织(即天嘉宜化工有限公司)中进行，将事故原因分为不安全动作、不安全物态、习惯性不安全行为、安全管理体系缺欠、安全文化缺欠5个方面，识别出此事故原因包括8个不安全动作、3个不安全物态、10个习惯性不安全行为、8个不安全管理体系缺欠、10个安全文化元素理解缺欠。

表2 江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故原因及防控措施Table 2 Causes and prevention and control measures of “3·21” extraordinarily serious explosion accident of Tianjiayi chemical company in Xiangshui Jiangsu

3.3 应用效果讨论

改进后的事故原因类别更清晰。将改进后的事故原因和原事故调查报告中的事故原因对比后发现，基于24Model改进后的江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故原因中个人、物态、管理体系和安全文化之间形成了合理的逻辑关系(包含组织和个体2大类因素，安全文化、管理体系、安全能力、个体动作4小类因素)，事故学习过程中更易于理解。企业按照此分析结果进行员工安全培训，可使员工更有效地掌握此事故案例的相关知识，尽量保证以后工作中不再出现事故案例中的错误，从实际应用效果来看，更有利于类似事故的预防。

事故原因也更为全面和本质。调查报告中直接原因只涉及物态(硝化废料)原因，除此之外企业相关原因给出了6部分(刻意瞒报硝化废料、长期违法贮存硝化废料、违法处置固体废物、固废和废液焚烧项目长期违法运行、安全生产严重违法违规和违法未批先建问题突出)，只针对企业的违法违规问题进行分析，未分析出违法违规背后的深层原因，而改进后的分析结果可以看出本次事故是组织行为和个人行为共同作用的结果，违法违规的背后是企业的安全文化、安全管理体系缺欠，个人的安全能力(安全知识、意识、习惯、心理和生理)不佳。

防范对策与事故原因更具针对性。针对识别出的事故原因，防范此类事故的控制措施可从个体行为和组织行为2个层面制定。对识别出的不安全物态原因制定技术性控制措施；对识别出的不安全动作实施重点监控和检查，及时纠正控制个人的一次性不安全动作；对识别出的习惯性行为原因从知识、意识和习惯3方面进行控制，针对知识缺乏问题进行相关知识学习和培训，增加全体员工的安全知识，对意识不高的问题进行针对性意识训练，在增加安全知识和训练安全意识的基础上对员工进行反复训练，改正员工的不安全习惯并形成良好的安全习惯；对识别出的安全管理体系缺欠原因从安全方针、组织机构和管理程序3方面进行控制，根据法律法规和企业实际情况制定安全指导方针，配备专业的安全管理人员，健全安全管理组织机构，针对识别出缺欠的管理程序进行完善；对识别出的安全文化缺欠问题，企业进行针对性安全文化建设，对涉及到的安全文化元素进行重点关注，加深员工的安全文化元素理解，提升企业整体安全文化水平。

按照24Model分析出的事故原因全面且类别清晰，制定的预防对策更具体、更具针对性、可操作性更强，能满足企业的事故案例学习需求。根据事故原因的分析结果，企业能更明确以后改进的方向，即从企业的安全文化着手，建立规范的安全管理体系，健全员工安全能力，才是控制员工不安全动作和不安全物态，预防事故发生的本质手段和途径。进一步表明使用事故致因理论来改进事故原因分析是可行有效的。

4 结论

1)通过对我国12个特别重大事故调查报告分析发现，我国的事故调查报告存在事故原因分类混乱分散，防范措施部分针对性和操作性差的问题。

2)分析事故致因理论的自身特点及优势发现，其能克服现有事故调查报告中事故原因分析不足的问题，可以为进一步的优化和改进提供思路。

3)通过24Model改进的应用实践表明，基于事故致因理论进行事故调查报告改进的思路是有效可行的，能够提升企业针对事故案例的学习效果。