输尿管软镜下钬激光碎石取石术后患者并发尿脓毒血症的影响因素分析

史新莉　沈俊文

[关键词] 输尿管结石;输尿管软镜下钬激光碎石术;尿脓毒血症;影响因素

[中图分类号] R781.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）23-0052-04

Analysis of the influencing factors of urinary sepsis in patients undergoing retrograde intrarenal surgery under flexible ureteroscope

SHI Xinli   SHEN Junwen

Department of Urology，the First People′s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou   313000， China

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of urinary sepsis after retrograde intrarenal surgery （RIRS） under flexible ureteroscope. Methods The clinical data of 316 cases of ureteral calculi treated by RIRS in our hospital from December 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. Patients with postoperative urinary sepsis were included in the occurrence group， and those without concurrent urinary sepsis were included in the non-occurrence group. The general data of the two groups were compared. The possible influencing factors of postoperative urinary sepsis were included in the independent variables and assigned a value to them. The influencing factors of postoperative urinary sepsis after RIRS were found out by multiple Logistic regression analysis. Results There were 18 cases of postoperative urinary sepsis in 316 patients treated by RIRS， with an incidence of 5.70%（18/316）.Univariate analysis showed that age，sex，calculi diameter ≥20 mm， multiple calculi，operation time >70 min，renal insufficiency， abnormal C-reactive protein （CRP）， and abnormal PCT were all possible influencing factors for urinary sepsis after RIRS（P<0.05）.According to the non-conditional Logistic regression analysis， calculi diameter≥20 mm， multiple calculi， renal insufficiency （Scr， SUN）， abnormal CRP， and abnormal PCT were all risk factors affecting urinary sepsis after RIRS （OR>1， P<0.05）. Conclusion It is suggested that the risk factors for urinary sepsis should be evaluated before the implementation of RIRS， and active intervention should be taken for those at risk， which may be of positive significance for reducing the occurrence of postoperative urinary sepsis.

[Key words] Ureteral calculi; Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope; Urinary sepsis; Influencing factor

尿膿毒血症是指微生物通过逆行、血行和淋巴途径进入泌尿道后因病原体感染导致的脓毒血症，可致全身器官功能障碍，病情危重、病死率极高，多发于泌尿外科尿路梗阻患者[1-2]。随着近几年抗感染或器官支持等治疗技术取得重大突破性进展，尿脓毒血症的发病率及病死率均有一定降低，但病死率仍高达30%～70%[3]。据流行病学调查发现，尿脓毒血症病死率远远高于心肌梗死，是ICU中非心脏疾病死亡的主要原因[4]。输尿管软镜下钬激光碎石术（Retrograde intra-renal surgery，RIRS）是治疗输尿管结石的主要手段之一，随着RIRS技术在输尿管结石的广泛应用，其带来的治疗获益备受认可，但同时治疗局限也日益彰显，如术后输尿管梗阻，因输尿管梗阻是导致尿脓毒血症的主要因素，故RIRS术后存在尿脓毒血症风险[5]。因尿脓毒血症有较高的病死率，故早期风险预测及预防干预尤为关键，但目前与之相关的研究较少。本研究旨在分析RIRS术后患者并发尿脓毒血症的影响因素，旨在指导未来对该并发症的早期风险评估与预防干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年12月至2019年12月期间本院完成RIRS治疗的316例输尿管结石患者的临床资料。316例患者中，男198例，女118例;年龄48～78岁，平均（63.84±6.06）岁;体重指数18～27 kg/m2，平均（23.51±2.96）kg/m2;结石直径6.4～28.1 mm，平均（17.25±2.15）mm;单发结石202例，多发结石114例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①输尿管结石符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]中诊断标准，并经影像学检查确诊;②尿脓毒血症符合《2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》[7]中诊断标准。排除标准[8]：①存在既往输尿管结石手术史者;②凝血功能障碍者;③输尿管畸形者;④术前已确诊尿脓毒血症者;⑤术后除尿脓毒血症还合并其他并发症者;⑥存在除尿脓毒血症以外免疫系统疾病者;⑦有器官移植史者;⑧合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

所有患者均行RIRS手术治疗：取截石位，给予气管插管全麻，经尿道置入输尿管镜（德国Wolf 9.5F），进入膀胱后，将斑马导丝置入患侧输尿管内，输尿管镜接近输尿管开口处旋转180°，将输尿管镜导管插入输尿管，调整导管旋转方向保持术野清晰，将管镜推至病变部位并取出。于通道内插入钬激光机（美国Coverget 30 W），调整激光功率，经结石边缘实施碎石，待结石碎屑为<2 mm的粉末状完成碎石，后检查是否有其他结石残留，放置双J管，导尿管留置。

1.4 观察指标

根据患者RIRS术后是否并发尿脓毒血症分组，自制一般资料调查问卷，包括性别、年龄、BMI、高血压[参考《中国血压测量指南》[9]]、血脂[空腹高密度脂蛋白胆固醇（High density liptein cholesterol，HDL-C）女<1.0 mmol/L，男<0.9 mmol/L，甘油三酯（Triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L为高血脂]、血糖[参考《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[10]]、结石数量、结石直径、手术时间、术中灌注压力、肾功能[参照慢性移植肾功能不全诊疗技术规范（2019版）[11]]，取外周静脉血，以肌氨酸氧化酶法检测患者血肌酐（Serum creatinine，Scr）水平，借助上海赛默生物科技发展有限公司的迈瑞半自动生化分析仪（BA-90）检测尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平]、并借助沈阳万泰医疗设备有限责任公司提供的OTA-400全自动生化分析仪，行免疫散射比浊法测定检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，正常值：<5 mg/L;借助法国生物梅里埃公司提供的全自动化荧光酶标系统行双抗夹心免疫荧光发光法测定降钙素原（Procalcitonin，PCT）水平，正常值：<0.3 ng/L。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，多因素采用多项Logistic回归分析检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿脓毒血症发生情况

316例RIRS患者术后并发尿脓毒血症18例，发生率为5.70%（18/316），将其纳入发生组，其余298例患者为术后正常恢复群体，将其纳入未发生组。

2.2 单因素分析

经χ2检验初步单因素分析结果显示，年龄、性别、结石直径≥20 mm、多发结石、手术时间>70 min、肾功能不全、CRP异常、PCT异常均可能是RIRS术后并发尿脓毒血症的影响因素（P<0.05）。见表1。

2.3 多因素分析

将表1中比较结果显示差异有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值（表2），将RIRS术后是否并发尿脓毒血症作为因变量（1=发生，0=未发生），经非条件Logistic回归分析结果得出，结石直径≥20 mm、多发结石、肾功能不全（Scr、SUN异常）、CRP异常、PCT异常均是影响RIRS术后并发尿脓毒血症的危险因素（OR>1，P<0.05）。见表3。

3 讨论

脓毒血症是一种因感染所致的全身器官功能障碍全身炎症反应综合征，目前，脓毒血症发病机制尚未明确，可由任何部位感染引起，其中尿脓毒血症多由尿路感染所致[12-13]。严重者可能会导致器官及循环功能障碍因而造成病死，因此对该病的早期风险评估，及时进行对症治疗十分关键。

一般认为，脓毒血症的病情与炎症反应呈正相关，在脓毒血症发病后，受各种感染因素影响，会激活炎症反应细胞与单核巨噬细胞系统，释放出大量炎性介质，从而导致CRP等炎症因子水平显著上升[14-15]。因此当CRP出现异常升高，可能预示机体正遭受感染侵袭，如不及时抗炎很可能加重病情发展。除CRP外，PCT也是重要的炎症性指标，可反映全身炎症反应活跃度，当局部发生有限的轻度感染或细菌感染时PCT水平并不会升高，但若机体存在严重的病菌感染、多脏器衰竭时，大量的PCT会释放到血液中，使血清内PCT水平迅速上升[16-17]。可见PCT也可能介导或预示各严重炎症性、感染性疾病的发生与发展。本研究结果显示，CRP、PCT异常均可能是RIRS术后并发尿脓毒血症的影响因素，与上述CRP、PCT的机制不谋而合，对此推荐临床上，RIRS术前应检测患者CRP、PCT等炎症性指标，针对存在术前CRP、PCT严重异常变化的患者，应积极给予预防性干预，以减少术后尿脓毒血症的发生。

有研究认为，RIRS术后尿脓毒血症风险可能与感染性结石携带的病原体入侵淋巴、尿路黏膜有关，手术又属创伤性行为，会导致患者免疫系统功能减弱，增加病原菌入侵繁殖的风险，从而并发尿脓毒血症[18]。再者，术后排出结石碎片过程中还容易刺激输尿管平滑肌，引起平滑肌痉挛或黏膜水肿等，使输尿管梗阻，从而并发尿脓毒血症。本研究結果显示，结石直径≥20 mm、多发结石、肾功能不全也可能是RIRS术后并发尿脓毒血症的影响因素。分析原因在于结石直径过长、结石数量过多，会增加碎石难度，且产生的微小碎石多，这会增加碎石残留率，残留的碎石片会助长细菌的滋生，从而增加感染风险会加重感染程度，使感染无法控制，术后排石过程中会进一步损伤尿路黏膜，引发梗阻，继而增加RIRS术后并发尿脓毒血症风险[19]。肾功能不全患者不仅有原发疾病症状，还可累及机体各个器官组织，如胃肠道不适、神经及精神系统障碍等全身系统功能紊乱，使尿路黏膜防御机制下降，增加细菌与内毒素进入血流的可能，继而导致尿路感染发生[20-21]。而尿路感染又是引起尿脓毒血症的最终因素，所以预防因肾功能不全导致的尿路感染也是降低RIRS术后并发尿脓毒血症的关键所在[22-25]。本研究认为对多发性结石、结石直径较大患者应做好术前准备工作，确定该类型结石是否具备该术式适应证，对肾功能不全患者更应做好治疗前的防治干预，尽可能选择资龄高的手术操作师，并在术中做好血清水平、血流动力学监测。

综上所述，结石直径≥20 mm、多发结石、肾功能不全、CRP异常、PCT异常均可能会增加RIRS术后并发尿脓毒血症风险，建议临床在实施RIRS术前，应评估患者是否伴尿脓毒血症风险因素，针对存在风险者，应积极采取干预，可能对减少术后尿脓毒血症发生有积极意义。

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（收稿日期：2020-11-06）