结构-过程-结果三维质量管理对高血压脑出血患者的影响

马 丹,司爱冰,王水雨

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

高血压脑出血是高血压常见并发症,该病具有发病急、病情严重等特点,常危及患者生命安全,发病后必须及时进行手术治疗,以挽救生命[1]。手术虽然可以改善患者预后,但术后若不进行有效护理,则易发生院内感染,降低治疗效果,影响患者身心健康,感染严重者仍可威胁患者生命安全,因此采取有效的措施预防医院感染十分必要。2019年1月1日～2020年12月31日,我们将结构-过程-结果三维质量管理应用于40例高血压脑出血患者中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在我院治疗的80例高血压脑出血患者作为研究对象。纳入标准：①符合《脑梗死和脑出血中西结合诊断标准(试行)》中有关高血压脑出血诊断标准[2],且经CT检查证实者；②年龄<70岁者；③为首次发病,且意识清醒者；④对本次研究知情且同意者。排除标准：①有严重心血管疾病、肝肾功能不全或合并恶性肿瘤患者；②存在精神障碍,意识不清楚,无法配合完成干预者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各40例。观察组男21例、女19例,年龄(62.31±5.59)岁；出血量(54.32±6.53)ml；出血部位：脑室1例(2.50%),小脑5例(12.0%),皮质下10例(25.0%),基底核24例(60.0%)。对照组男18例、女22例,年龄(61.54±5.63)岁；出血量(55.69±6.12)ml；出血部位：脑室2例(5.0%),小脑3例(7.50%),皮质下12例(30.0%),基底核23例(57.0%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 术后两组均给予常规抗感染、降低颅内压、降压、营养支持等对症支持治疗。对照组实施常规术后护理。观察组实施结构-过程-结果三维质量管理,具体干预方法如下。①建立三维质量管理小组：小组成员由本科室医生、护士及心理医生组成,选取小组长,由小组长根据各小组成员特长确定具体职能：医生负责病情咨询、检查及知识教育；心理医生负责对患者进行心理疏导；护理人员负责收集、整理相关数据,并实施相应护理方案。②结构评估：a.本院具有完整的脑出血诊疗体系,同时有专业的随访地点及随访人员；b.建立脑出血康复门诊,配备专业康复人员；c.定期开展脑出血相关健康知识讲座,传播脑出血预防及康复知识。③过程评估：制订详细的干预方式及干预内容,患者入院后即开始收集相关信息,包括患者一般资料、既往血压数据及治疗情况、生活习惯等,评估患者现存及潜在健康风险,了解患者目前的生活质量及心理状况。a.强化医护人员对院内感染的认识,定期开展院内感染相关技能培训,优化相关管理制度,规范各项操作流程,提高医护人员的应变能力。b.患者及家属培训,对患者及家属进行健康教育,明确高血压脑出血危害,告知感染对康复进程的影响,提升患者及家属的自护能力,避免接触感染源,降低感染发生风险。c.加强对病房区域环境的管理,对医疗垃圾、生活垃圾进行分类,并及时清理,防止滋生细菌,交叉感染。每日早晚对病区进行通风0.5 h,保持空气流通。d.心理护理,加强与患者及家属的沟通,对有焦虑、抑郁等不良情绪者及时进行疏导,告知悲观情绪可能对病情造成的影响。为患者分享成功治疗患者经验,树立榜样作用。家属给予患者最大鼓励与安慰,让患者感受亲情人文关怀。e.饮食指导。根据患者病情给予科学合理的饮食指导,对高血压患者,应遵循低盐、低脂饮食原则,且告知患者应长期遵循,以控制病情。f.运动康复指导,每日对患者康复状态进行评估,根据评估结果给予一定的康复指导,预防术后并发症的发生。g.出院后,按时对其进行电话、微信回访,了解患者日常生活、心理情况,并嘱患者定期复诊。④结果评估：对患者各临床指标、感染情况、神经功能情况及生活质量进行评估。两组均随访至干预后3个月。

1.3 评价指标 ①两组术后临床指标(体温、体温恢复正常时间)、住院时间。②感染发生情况：包括肺部感染、颅内感染、上呼吸道感染、尿道感染。③血压水平。④神经功能缺损程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估两组干预前、干预3个月后神经功能缺损程度,该量表包括意识水平、面瘫程度、肢体运动等共15条细目,根据患者严重程度分别记为0～4分,最高42分,分数越高表示神经受损越严重。⑤生活质量：采用脑梗死专用生活质量量表(SS-QOL)评估干预前后生活质量,该量表包含49个项目,采用5级评分制,评分越高说明生活质量越好。

2 结果

2.1 两组术后临床指标、住院时间比较 见表1。

表1 两组术后临床指标、住院时间比较

2.2 两组感染发生情况比较 见表2。

表2 两组感染发生情况比较

2.3 两组干预前后SS-QOL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SS-QOL评分比较(分,

续表

2.4 两组干预前后血压水平比较 见表4。

表4 两组干预前后血压水平比较

2.5 两组干预前后NIHSS评分比较 见表5。

表5 两组干预前后NIHSS评分比较(分,

3 讨论

脑出血是高血压常见并发症,具有发病急、病情危重等特点,是目前危害人类健康的主要疾病之一[3]。微创手术因具有操作简单、创伤小、血肿清除快及安全性高等特点被医务工作者青睐[4]。但术后若不进行有效的护理,则可引发感染,一方面可影响原发疾病的治疗进程,另一方面又可增加疾病风险,延长住院时间,增加经济负担,影响患者身心健康。因此,采取有效措施预防、减少院内感染十分必要。

结构-过程-结果三维质量管理模式是1969年由Donabedian提出的用于评价医疗护理服务质量的方法[5]。其中,结构是指本院的医疗护理环境,即完成整个医疗护理服务所需的人力和物力资源；过程是指患者接受的直接或间接的医疗护理服务；结果是指由过程所致的结局表现,可评价所实施的项目结果。本研究结果显示,观察组术后体温、体温恢复正常时间及住院时间均优于对照组(P<0.01)。说明结构-过程-结果三维质量管理模式可促使患者快速恢复正常体温,缩短治疗疗程。分析原因可能是在整个护理过程中,我院的护理管理体系比较规范,从入院检查、治疗、术后护理方面均按照标准执行无菌操作,降低相关感染风险,同时对患者进行健康教育,也可加强患者的自身认知能力,避免感染事件的发生,加快康复进程。

结构-过程-结果三维质量管理模式下,其过程评估是控制院内感染的核心环节,主要表现是规范医院感染控制中相关工作流程[6]。尤其对于手术患者,医院感染是控制重点及难点,手术质量、切口感染、医护工作者的手卫生、空气消毒情况及无菌用品等均对患者疗效与预后有重要影响[7]。所以在结构-过程-结果三维质量管理模式下进行医院感染预防,既要规范医护人员相关操作,又要对患者进行一定的健康教育。本研究结果显示,观察组总感染率低于对照组(P<0.05)。分析原因可能是结构-过程-结果三维质量管理模式一方面加强对医护人员的质量管控,如严格执行无菌操作、采取合理的抗生素治疗等；另一方面加强患者对院内感染的认知,积极配合治疗。高血压是引发患者脑出血的主要原因,因此对高血压脑出血患者必须有效控制血压,预防再次发生出血。本研究结果显示,干预后,观察组收缩压、舒张压均低于对照组(P<0.05),趋近于正常水平。分析原因可能是在结构-过程-结果三维质量管理模式下,患者对自身疾病及其预后有显著认知,能积极配合治疗,同时对日常生活进行一定的改善,避免血压波动造成二次伤害。

脑出血可引起神经功能损伤,高血压脑出血患者出现认知障碍与其神经功能受损密切相关[8]。本研究结果显示,干预后,观察组NIHHS评分低于对照组(P<0.01),提示结构-过程-结果三维质量管理模式可减轻患者神经损伤程度,恢复认知功能。分析原因可能是本次干预中,小组成员对患者进行健康教育、给予饮食和运动指导,减少术后相关并发症的发生,加快康复进程,促进神经功能的恢复。生活质量水平可有效反映患者康复状况,本研究结果显示,观察组精力、工作劳动、家庭角色、社会角色、活动能力、自理能力、上肢功能评分及SS-QOL总分均高于对照组(P<0.05),说明结构-过程-结果三维质量管理模式可有效改善患者的生活质量。这与医护人员的健康教育,饮食、运动指导,心理干预及患者自身认知水平的提高密不可分。