营养序贯护理对ICU吞咽障碍患者营养状况及免疫能力的影响

(南通市第三人民医院 江苏南通226000)

吞咽障碍是ICU一种发病率高的合并症,患者主要临床表现为无法自行将食物或水通过口腔吞咽至胃部,吞咽固体或液体时滞留在口腔中,易引起呛咳,食物易进入肺部引起吸入性肺炎[1-2]。患者往往出现营养不良、消瘦、乏力,长时间营养不良患者自身的免疫能力下降,常常继发感染,病情迁延,严重影响患者的预后及生存质量[3]。广义上的吞咽障碍不仅包括口咽、食管运动异常所致,还包括认知和精神心理等方面引起的吞咽困难。临床上吞咽困难多半由中枢神经系统疾病、周围神经病变、肌肉疾病、口腔部器质性病变、消化系统和呼吸系统疾病所致,最常见的是脑卒中导致的吞咽障碍[4-5]。营养序贯护理能充分引流,减轻胃肠压力,在临床获得较为满意的效果[5]。本文将营养序贯护理应用于ICU吞咽障碍患者中,观察该护理对患者营养状况及免疫水平的影响,并观察其对吞咽障碍患者洼田饮水试验及吞咽功能评级的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2019年3月1日～2021年1月31日因吞咽障碍在本院ICU治疗的92例患者作为研究对象。纳入标准：①入住ICU且有吞咽障碍,经洼田饮水实验明确≥3级的患者；②所有入组患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①心肝脾肺肾等功能障碍者；②消化道疾病或外伤引起消化道损伤者；③有食道及胃肠道肿瘤的患者；④晚期肿瘤伴有恶病质者。将患者随机分为观察组和对照组各为46例。观察组男38例、女8例,年龄61～84(70.12±8.65)岁；病程7～22(12.25±2.45)d；体质量指数(BMI)(21.59±3.15)。对照组男40例、女6例,年龄63～87(71.29±9.11)岁；病程8～23(12.78±3.05)d；BMI(21.74±3.12)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规营养护理。首先评估患者的一般状况,内容包括患者的病情严重程度、进食与吞咽情况、患者的呼吸状态等,通过洼田饮水试验评估患者吞咽障碍的严重程度,并观察患者在饮水时是否存在误吸、咳嗽。并留置鼻胃管,根据Harris Benetict公式计算患者每日需要的热卡,每公斤体重按照30～40 kcal/d来计算,氮量0.15 g/(kg·d)、糖和脂肪比为(1～2)∶1,从鼻胃管滴注,40～60 ml/h,每天滴注12 h,滴注过程中观察患者胃潴留情况,回抽察看胃内滞留量,再调节合适的滴速。妥善固定鼻胃管,对意识不清的患者进行约束处理,避免拔管发生。

1.2.2 观察组 给予营养序贯护理,主要内容为：肠内营养占患者营养需求量的40%,逐渐过渡到60%,根据患者的胃肠耐受程度,逐渐过渡到全量。早期不足的给予肠外营养支持。①肠内营养。热卡及营养素比例同对照组,与对照组不同的是,本组采用肠内营养泵间歇滴注,且主要以短肽为主,尽量少用或不用整蛋白型肠内营养剂,根据不同患者的耐受不同,滴注速度不同,一般采取先慢后快,浓度先稀后浓,间隔3 h用注射器回抽鼻胃管,观察胃潴留量。②肠外营养。肠外营养配置原则为葡萄糖/非蛋白热卡为 50%～60%,脂肪/非蛋白热卡40%～50%,蛋白质1.2～1.5 g/(kg·d),配置合适的营养成分及热卡。一般外周静脉滴注时间不能超过1周,超过1周给予深静脉置管。对有深静脉置管的患者输注营养液前后给予生理盐水冲洗,穿刺部位用碘伏消毒,1次/d,然后覆盖无菌敷料。③吞咽训练。指导患者练习咀嚼、鼓腮、吹气、张颌、闭颌、磕牙等动作,重复以上动作10次为一组,4组/d。用消毒的压舌板刺激吞咽障碍患者的软腭、舌根及咽后壁,然后嘱其做空吞咽动作。

1.3 观察指标 ①分别在护理后2、4、6周抽取患者晨起空腹静脉血,离心取血清,采用双缩脲比色法测定白蛋白及前白蛋白,用血细胞分析仪检测总淋巴细胞计数,使用流式细胞仪检测两组CD4+和CD8+淋巴细胞的水平[6]。②分别评估洼田饮水试验及吞咽功能评级情况[7],洼田饮水试验分为I～V级,分级越高,吞咽障碍越明显。吞咽功能评级分为I～IV级,分级越高表示吞咽功能越好。

2 结果

2.1 两组护理后2、4、6周营养指标及免疫指标比较 见表1。

表1 两组护理后2、4、6周营养指标及免疫指标比较

2.2 两组护理后2、4、6周洼田饮水试验评级比较 见表2。

表2 两组护理后2、4、6周洼田饮水试验评级比较[例(%)]

2.3 两组护理后2、4、6周吞咽功能评级比较 见表3。

表3 两组护理后2、4、6周吞咽功能评级比较

3 讨论

吞咽困难常见的并发症之一就是营养不良,营养不良的患者抵抗力弱,免疫能力减弱,易并发各种感染、肠道菌群失调、水盐电解质紊乱,引起病情反复及住院时间的延长,使患者及家属产生负性情绪,给后续的康复训练带来困难,严重影响患者的生活质量及病情预后[8-10]。临床对吞咽困难的治疗及护理措施很多,包括神经肌肉电刺激、肠内营养等,一些锻炼吞咽能力的护理措施能改善患者的吞咽功能,但目前临床尚未将营养序贯护理应用于ICU吞咽障碍患者中。本研究将营养序贯护理应用于ICU吞咽功能障碍患者中,观察其对患者营养状况、免疫水平及吞咽能力的影响。

本研究发现,营养序贯护理能提高ICU吞咽障碍患者的白蛋白、前白蛋白水平,序贯营养护理中肠外营养及肠内营养可为患者提供需要的营养物质,促进机体合成需要的原料,从而促进蛋白质合成。因为白蛋白和前白蛋白水平可反映机体的营养状况。营养序贯护理促进蛋白质的合成,有效改善机体的营养平衡,可促进ICU吞咽障碍患者机体正常功能恢复,为机体提供维生素、蛋白质及水盐电解质等物质,纠正机体的负氮平衡,改善患者预后[11]。

本研究结果显示,护理后2、4、6周,观察组淋巴细胞计数、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05),CD8+计数低于对照组(P<0.05),表明营养序贯护理能有效改善患者免疫能力。淋巴细胞计数、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反映患者机体免疫功能,肠内营养支持可提高ICU吞咽障碍患者CD4+淋巴细胞计数、改善CD4+/CD8+比值,在营养序贯护理中,根据患者的不同需求,配置不同的营养成分,且能及时调整输注的速度和浓度,间断减压,减轻胃肠内压力,有利于营养物质的充分吸收,促进患者胃肠黏膜屏障的恢复,减少感染的发生,增强患者免疫能力,改善患者预后。王然[12]研究发现,对ICU住院的80例机械通气老年患者行营养序贯护理,观察其对患者营养相关指标的变化。本研究结果显示,观察组血清前白蛋白和白蛋白高于对照组(P<0.05),住院时间短于对照组(P<0.01)。程美玲等[13]研究发现,对48例脑梗死伴吞咽障碍的老年患者行序贯式肠内营养,对照组给予整蛋白型肠内营养剂,比较两组营养并发症的发生情况,结果发现,观察组营养并发症的发生率低于对照组。随着对肠内营养的不断研究,加上对胃肠道生理功能的不断认识,提出了营养序贯护理的干预,肠内营养以短肽为主,能够促进胃肠道黏膜功能的恢复,稳定胃肠道的生理状态[14]。本研究结果显示,护理后4、6周,观察组洼田饮水实验评级、吞咽功能评级优于对照组(P<0.05)。可见营养序贯护理对吞咽功能的恢复需要一定时间。吞咽训练能有效提升吞咽障碍患者喉部及舌部吞咽肌肉的功能,能提高面颊部、咽喉部吞咽肌肉的灵活性,使吞咽功能大大改善。经过4～6周的吞咽训练可提高吞咽障碍患者的吸吮、喉部提升、吞咽及面舌部肌肉功能。营养序贯护理不仅能改善患者的营养状况,还能避免患者进食结构松散的食物,降低咳嗽、误吸的发生率[15]。因此,营养序贯护理从患者的胃肠生理、心理及吞咽训练等方面促进患者的吞咽功能恢复,大大改善了ICU吞咽障碍患者的预后恢复。