维持性血液透析患者营养状态调查及循证理论下营养管理护理对其预后的影响

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430030)

维持性血液透析治疗是利用血液透析或腹膜透析延长尿毒症患者寿命的有效方法之一,其能利用弥散、渗透、对流、超滤等原理替代机体由于肾衰竭丢失的部分机能,进而达到清除毒素、水分及纠正电解质紊乱、酸中毒的目的[1]。然而,在临床中,部分维持性血液透析患者常发生营养不良,继而导致钙磷代谢紊乱、低血压等系列并发症,最终影响预后,因此,需要明确此类患者营养状况,进一步总结影响营养不良的危险因素[2],并通过针对性营养管理改善营养状态或预防营养不良,提高患者生活质量[3]。翁丽娜等[4]研究显示,维持性血液透析患者发生营养不良的风险较高,且危险因素多样,需要定期筛查其影响因素,并给予预防措施。基于此,本研究将我院86例维持性血液透析患者作为观察对象,评估其临床资料,并分析营养不良相关危险因素,并观察循证理论下营养管理护理在营养不良患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月1日～2020年2月29日我院血液净化中心收治的86例维持性血液透析患者为研究对象。纳入标准：①均符合维持性血液透析适应证[5],如慢性肾功能不全、酸中毒、电解质异常等,且临床资料完善详实者；②患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书。排除标准：①伴有精神、认知、听力、语言等功能障碍者；②慢性感染或全身感染者；③重要脏器功能障碍者；④恶性肿瘤者。营养不良标准[6]：根据患者临床疾病史、生理功能检查及体检结果进行评估,共7个项目,总分7～35分,得分越高说明营养状况越差,其标准21～35分为重度营养不良,11～20分为轻中度营养不良,≤10分为营养正常。本研究经医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 统计维持性血液透析患者不良反应发生率；收集整理并比较临床资料,包括年龄、性别、受教育年限、有无家属陪伴、月收入、有无医保、透析时间、透析频率、心理状态、促红细胞生成素使用频率等；分析维持性血液透析患者发生不良反应的高危因素。

1.2.2 干预方法 针对营养不良患者实施循证理论下营养管理护理,具体措施如下。①建立循证理论小组：小组成员由4名经验丰富的医护人员组成,均具备专业护理技巧和理论知识,定期进行有关维持性血液透析、循证理论及营养管理知识培训,并精选相关案例促使医护人员循证思维的建立,以提高其护理技能。②提出问题：根据患者实际情况分析哪些因素能增加并发症风险,哪些方法能改善患者营养状态。③寻找证据：通过图书馆、数据库、网址等方式查阅相关文献扩大研究面,以寻找来源于研究的外部证据,确定影响维持性血液透析患者营养状态的因素。④根据证据实施循证护理计划：采用主观综合性营养量表(SGA)[7]调查其营养状态,制订个性化饮食方案,或印制尿毒症患者食谱,详细标明营养物质含量,使患者养成按时按量、少量多餐的饮食习惯,并定期采用询问记账法调查患者每日食物摄取量,包括食物种类、进餐次数、食物种数等；然后通过化学分析了解其中所含热能和营养素量,并得出平均每日进食量,按食物成分表计算每日营养素摄取量；定期测量各项人体测量系数及生理功能指标,以此来评价长期内营养状况,确认患者是否存在营养缺乏或过剩的情况,经由我院专业人员测定,并将检查结果与正常值进行比较评价。⑤相关并发症监测：维持性血液透析患者在治疗过程中,因营养状态不良易发生多种并发症,对存在高血压状态的患者,应采用硝苯地平缓释片等药物稳定其血压；伴有失衡综合征的患者,可使用葡萄糖注射液或镇静剂；合并心律失常的患者,应根据情况终止血液透析,并加强者生命体征监测。

1.3 观察指标 ①观察维持性血液透析患者营养状况并分析造成营养不良的独立危险因素。②干预前后采用SGA评估患者营养状态,其营养状态包括皮下脂肪含量、饮食情况、体质量指数(BML)、机能消耗量等,总分35分,得分越高表明营养状态越差。③分别于干预前后检测患者收缩压、舒张压,并空腹抽取外周静脉血5 ml,测定血钙血和血磷水平。④记录血液透析治疗期间低血压、高血压、心律失常、失衡综合征等并发症发生情况。

2 结果

2.1 86例维持性血液透析患者营养状况 维持性血液透析患者发生营养不良46例,发生率为53.49%。

2.2 86例维持性血液透析患者营养不良的危险因素分析 见表1。

表1 86例维持性血液透析患者营养不良的危险因素分析(例)

2.3 46例营养不良患者Logistic多因素回归分析 见表2。

表2 46例营养不良患者Logistic多因素回归分析

2.4 46例营养不良患者干预前后血压、BMI、血钙及血磷水平比较 见表3。

表3 46例营养不良患者干预前后血压、BMI、血钙及血磷水平比较

2.5 46例营养不良患者干预前后SGA评分比较 干预前SGA评分为(15.47±3.02)分,干预后SGA评分为(10.21±1.53)分,干预前后比较差异有统计学意义(t=10.538,P<0.001)。

2.6 46例营养不良并发症发生情况 血液透析治疗期间出现低血压、心律失常各1例、失衡综合征2例,共计4例,总发生率为8.69%。

3 讨论

大多数维持性血液透析患者由于受教育程度低或营养知识匮乏,会担心水分或毒素增长过快,主观意识上排斥肉制品、豆制品、水果等,从而导致蛋白质摄入不足、维生素缺乏,并逐渐造成营养不良的现象,严重还可增加患者病死率[8]。随着我国慢性肾病发病率增高,血液透析人数不断增多,营养不良问题逐渐突出,明确维持性血液透析患者营养状态对制订相关干预措施及改善此类人群营养状况、预后尤为重要。本研究结果发现,营养不良发生率为53.49%,略低于缪妙等[9]报道的55.63%,可能与调查样本量和患者实际情况有关,但均提示维持性血液透析患者营养不良风险较高；同时,Logistic多因素回归分析证实,年龄≥60岁、病程≥9年、无医保、月收入<3500元、无家属陪伴、透析时间≥60个月、透析频率≤2次/周、促红细胞生成素使用频率≤2次/周均与患者并发营养不良具有相关性。分析原因可能是维持性血液透析患者病程长,尤其是年龄较大的患者,在治疗期间更易发生体内激素紊乱、代谢异常、免疫功能低下等,最终导致营养不良；同时还需定期检查治疗,经济负担较重,尤其是无医保的患者要面临巨大的医疗费用,可能导致其在营养方面的支出有限；而透析频率和促红细胞生成素使用频率过低可能会引起头痛乏力、恶心呕吐、消化功能减退等不良反应,进而增加营养不良风险；加上患者在生理、生活、精神等方面需要家属陪伴以促进良性循环,对无家属陪伴的患者也会增加营养不良发生风险[10],与朱俊杰等[11]研究结果具有一致性。

基于以上营养不良的危险因素调查分析结果及结合相关文献,本研究针对营养不良者制订基于循证理论下营养管理护理,确定循证依据后制订可行性高的护理计划,主要措施包括建立循证理论小组、提出问题、根据结果并结合文献支持寻找证据、实施循证护理计划、并发症监测,其结果显示干预后患者营养状态、平均血压及BMI改善程度均优于干预前,表明循证理论下营养管理护理应用于维持性血液透析患者能有效维持改善其营养状态,同时还能降低血压。分析原因可能是通过循证理论下营养管理建立良好的饮食习惯,强化营养知识,改善其自我管理能力和营养状态,利用营养状态调查全程记录患者每日营养摄取量。采用SGA对体重、血压、膳食、活动能力、应激反应等生理功能指标判断营养状态,具有简单有效、重复性高等优势[12]。田金满等[13]研究证实,将循证护理应用于白血病化疗患者中,有助于降低感染率,改善生活质量,可在临床进行推广和应用；同时干预后血钙、血磷均有不同程度的降低,与杜丽等[14]研究结果一致,表明循证理论下营养管理护理应用于维持性血液透析患者中,在控制血磷、减少钙流失等方面的效果较满意。此外,本组46例营养不良患者并发症总发生率低于10%,表明循证理论下营养管理护理通过实时监测营养状态,并针对相关因素实施护理措施,能减少并发症发生,提高血液透析的治疗效果,改善预后。但本研究样本量较小,研究结果可能存在偏差,还需进一步扩大样本多次研究加以完善。

综上所述,维持性血液透析患者年龄≥60岁、病程≥9年、无医保、月收入<3500元、无家属陪伴、透析时间≥60个月、透析频率≤2次/周、促红细胞生成素使用频率≤2次/周方面发生营养不良的风险较高；而循证理论下营养管理护理不仅能有效提高其营养状态,还能改善钙磷代谢,降低并发症发生率。