色素失禁症合并结核分枝杆菌感染1例并文献复习

王 敏,张金虎,,郭靖宁(陕西中医药大学第一临床医学院儿科教研室,咸阳 7046;西安市儿童医院中西医结合科;通讯作者,E-mail:0780733@qq.com)

色素失禁症(incontinentia pigmenti,IP)是一种罕见的X连锁显性遗传皮肤病,主要影响皮肤、头发、指甲等外胚层组织,其中皮肤损坏是首要诊断表型。该疾病有4个突出的皮肤发展阶段:水泡大泡期(出生至4个月)、疣样皮疹(数月)、黄斑色素沉着(6个月到成年)、萎缩期(通常持续一生)[1]。据早期研究报道,IP新生儿患病率约为1.2/10万,总体突变检出率约75%[1]。其致病基因为B细胞编码κ轻链多肽抑制基因(IKBKG)/NF-κB关键调节因子(NEMO)。临床上IP男性患儿大多在胎儿时期死亡,但IKBKG的亚型突变可使男性患儿存活且临床表型微弱,同时此类先天性免疫缺陷患者对结核分枝杆菌、病毒、真菌及化脓性细菌具有易感性[2],通过基因检测、结核杆菌筛查及影像学检查可明确诊断。目前国内外关于本病的报道较少,现就西安市儿童医院中西医结合科诊治的1例IP合并结核分枝杆菌感染患儿的临床资料进行回顾,并复习相关文献,以期提高临床医师对本病的认识。

1 病例资料

1.1 基本病史

患儿,男性,1岁8月龄,因“发热3 d”于2020年8月22日入院。患儿3 d前无明显诱因出现发热,体温最高39.5 ℃,无畏寒寒战,无抽搐及皮疹,口服退热药后体温可缓慢降至正常,但易反复,间隔约5-6 h体温复升,无咳嗽,无气喘及呼吸困难,就诊于外院门诊,予口服“赖氨肌醇维B12口服液、小儿青翘颗粒、四季抗病毒合剂、升血宝合剂”治疗2 d,患儿仍反复发热,遂就诊于西安市儿童医院。患儿既往体质一般,其家属诉患儿出生1月余时躯干、四肢出现过大小不一的水疱,水疱先后破裂并结痂,最后形成深褐色色素沉着。否认反复感染病史,家族中亦无反复感染者,否认结核等传染病及疫区接触史,否认家族特殊遗传病史。

1.2 入院时体格检查

体温39.0 ℃,脉搏115次/min,呼吸28次/min,血压80/50 mmHg。全身可见散在陈旧性深褐色色素沉着,以双下肢为主,无破溃,无渗出。咽充血,扁桃体Ⅰ°肿大,其上未见异常分泌物;听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许细小湿啰音;颈部可触及散在黄豆至花生米大小肿大淋巴结,质软,无触痛;肝脾肋下2 cm;余查体未见明显异常。

1.3 入院后部分检查结果

1.3.1 辅助检查 实验室检查:2020年8月22日血常规中,白细胞4.77×109/L[正常参考值:(5-12)×109/L]、中性细胞百分率26.7%(正常参考值:50%-70%)、淋巴细胞比率54.9%(正常参考值:20%-40%)、红细胞计数4.47×1012/L[正常参考值:(4-4.5)×109/L]、血红蛋白95 g/L(正常参考值:120-140 g/L),血小板316×109/L[正常参考值:(125-350)×109/L]、C反应蛋白79.42 mg/L(正常参考值:0-10 mg/L)、超敏C反应蛋白>10 mg/L(正常参考值:<5 mg/L);2020年8月24日抗链球菌溶血素O、EB病毒抗体系列、结核感染T淋巴细胞均为阴性;2020年8月29日脑脊液常规、生化、涂片及培养均未见异常;2020年8月30日甲胎蛋白AFP 1.33 ng/ml;癌胚抗原<0.50 ng/ml;血液病原学微生物高通量检测:肺炎链球菌、EB病毒阳性,余阴性;2020年8月31日T、B、NK淋巴细胞免疫分析:Ts细胞计数(CD3+CD8+)78 cells/μl(190-1 140 cells/μl)、Th细胞计数(CD3+CD4+)561 cells/μl(正常参考值:410-1 590 cells/μl)、NK细胞比例(CD16+CD56+/CD45+)40%(正常参考值:5%-27%)、NK细胞计数(CD16+CD56+)736 cells/μl(正常参考值:90-590 cells/μl)、Th/Ts比值(CD4+/CD8+)7.19(正常参考值:0.75-3.30)、Ts细胞比例(CD3+CD8+/CD45+)4%(正常参考值:13%-41%);体液免疫系列(三项):免疫球蛋白M 0.39 g/L(正常参考值:0.48-2.26 g/L),余未见异常。2020年9月1日完善电子支气管镜检查、肺泡灌洗术:右肺上叶可见少许分泌物,余未见明显异常;骨髓检查:①感染性贫血,②骨髓及血片分叶核比例减低;2020年9月4日布鲁菌凝集试验:阴性;曲霉菌半乳甘露聚糖:阳性;多次结核感染T细胞检测、PPD试验:阴性;总IgE<5.00 IU/ml;2020年10月1日痰结核杆菌培养:分枝杆菌培养(+);分枝杆菌涂片(+)。

超声影像学检查:2020年8月24日胸部正位片显示,右上肺炎症,建议CT确诊。2020年8月25日胸腹部CT:双肺多发类圆形包块(多发转移瘤),右肺上叶团片影,双侧腋窝淋巴结肿大;肝脏多发稍低密度影,双肾增大,腹部淋巴结增大,考虑转移性病变,建议CT增强扫描;2020年8月27日颈部、胸部、腹部增强CT:双肺多发大小不等团块,边缘环形强化,上纵隔增大淋巴结结节环形强化,肝脾低密度灶,未见明显强化,双侧腋窝及颈部淋巴结增大,考虑感染性(脓肿?)病变,建议活检进一步确诊。颅脑CT扫描未见异常;2020年9月1日颈部超声:双侧颈部见多个淋巴结回声,右侧较大者约13.0 mm×8.5 mm,左侧较大者约22.1 mm×7.7 mm,边界清,形态规则,淋巴门结构清晰;2020年9月8日复查胸腹部CT(见图1A):双肺多发类圆形包块,部分液化坏死,右肺上叶团块影较前稍增大(中心坏死),纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大;肝右叶低密度灶较前变化不大,脾大密度不均匀,腹膜后及肠系膜多发肿大淋巴结较前增多。2020年9月17日复查胸腹部增强CT(见图1B):双肺多发类圆形包块(数目较前变化不大,部分病灶稍缩小),纵隔及双侧腋窝肿大淋巴结较前缩小。

A.抗感染治疗17 d B.抗感染治疗26 d图1 抗感染治疗过程中患儿两次胸部CT比较

病理学检查:2020年9月24日肺组织活检(见图2):(右肺)纤维脂肪组织间见肉芽肿性结节,中央为坏死及核碎片,周围以组织细胞、淋巴细胞等,慢性炎细胞浸润为主,可见上皮样细胞,符合慢性肉芽肿性炎,但未见典型结核结节和郎罕氏巨细胞,亦未见明确的肿瘤性病变,不排除慢性肉芽肿病等免疫缺陷性疾病可能,建议会诊,并进一步行TB染色。

A.HE染色×40 B.HE染色×100图2 患儿肺组织病理学改变

免疫组化:CD163(组织细胞+),CD1a(-),CD20(部分+),CD3(部分+),CD30(活化细胞+),CD4(部分+),CD68(组织细胞+),CD8(散在+),Ki-67(局部45%+),MPO(少量+),TTF-1(-),S-100(灶+),ALK(-);2020年10月9日病理会诊结果(陕西省疑难病理会诊中心):(右肺)纤维脂肪组织重度慢性炎伴坏死及肉芽组织形成。免疫组化:LCA(+)、CD20(+)、CD79α(部分+)、CD3(部分+)、CD43(+)、CD38(部分+)、CD138(-)、S100(-)、MPO(-)、CD30(-)、溶酶菌(散在+)、Ki67(+50%)、PHH3(+3%)、CD15(-)。

1.3.2 基因检测 住院期间,根据患儿的临床表现、治疗过程和检查结果,且家属诉患儿出生1月时躯干、四肢皮肤曾有水疱,后破裂结痂成深褐色色素沉着,高度疑似色素失禁症,经患儿父母知情同意后采取外周血行基因检测(北京迈基诺医学检验所)。基因分析结果显示:患儿IKBKG基因c.549G>C:p.Q183H(exon5,NM-001099857),为杂合错义突变(见图3),文献数据库中已有该位点(incontinentia pigmenti)的病例报道,变异标签为致病突变。根据美国医学遗传学与基因组学会(ACMG)指南,初步判定该变异为疑似致病性变异。患儿父母行Sanger验证,其母存在相同位点杂合变异,其父无变异。生物信息学蛋白功能综合性预测软件REVEL预测结果为潜在有害,Mutation Taster、GERP+预测结果均为有害。

图3 IKBKG基因缺陷性患儿及其父母的基因测序 (箭头提示变异位点)

1.4 治疗及预后

治疗经过:患儿病程中反复发热,病初考虑病毒感染,结合入院后查血常规示CRP明显升高,考虑继发细菌感染,给予拉氧头孢钠抗感染2 d。完善胸部正位片考虑右上肺炎遂加用阿奇霉素5 d,患儿仍反复发热,最高体温39.9 ℃,7-8 h复升,故改用亚胺培南西司他丁钠联合阿奇霉素治疗2 d,效欠佳,患儿最高体温39.5 ℃,根据高通量检测肺炎链球菌、EB病毒阳性,停阿奇霉素并加用更昔洛韦、万古霉素8 d,加用万古霉素后患儿体温较前好转,体温最高38 ℃,可自行降至正常,3 d后恢复反复高热。复查胸部+腹部CT较前无好转,经全院多学科会诊后换用:美罗培南、利奈唑胺、利福平、伏立康唑5 d,最高体温39.4 ℃,后利福平换复方新诺明及免疫球蛋白冲击治疗,美罗培南使用12 d后停用,继续利奈唑胺、复方新诺明、伏立康唑抗感染治疗,期间患儿体温较前稍好转,后于全麻下行肺部包块活检术,术后继续抗感染对症及免疫球蛋白支持治疗,患儿体温波动在36.9-38.4 ℃。进一步对患儿行痰结核分枝杆菌培养,培养结果显示阳性,诊断结核病,被转至结核专科医院行抗结核系统治疗及对症治疗。1月后随访,得知患儿给予口服利福平(15 mg/kg)、异烟肼(10 mg/kg)、吡嗪酰胺(35 mg/kg)三联治疗半月,但患儿由于存在免疫缺陷,治疗效果并不理想,建议转至北京儿童医院,家长签字放弃治疗,后于出院后不久死亡。

2 讨论

IP又称Ⅱ型色素失禁症(IP2),其致病基因IKBKG位于人X染色体(Xq28),主要编码核因子-κB(NF-κB)基本调节物(NEMO),通过激活NF-κB信号通路而参与机体免疫调控。NF-κB信号通路在人体固有免疫及适应性免疫中作用重大,参与免疫细胞的发育、分化、成熟及凋亡过程。正常情况下,NF-κB和NF-κB抑制物(the inhibitor of NF-κB,IκB)稳定结合存在于细胞质内,当受到体内外各种刺激作用时,异三聚体复合物(IKKs)发生磷酸化,从而使IκB也磷酸化失活,失活后的IκB解除对NF-κB的抑制,最终使NF-κB得以释放入核而参与机体的免疫调控[3]。IKKs的组成之一γ链所编码的IKBKG是NF-κB的必需调节剂,当IKBKG基因突变时,NF-κB活性受损,免疫功能受到相应的影响,继而导致患者出现一系列的临床症状[4]。

IKBKG序列又由两个反向排列的低拷贝组成,即IKBKG真基因序列和IKBKG假基因序列(pseudo-IKBKG,IKBKGP)[5]。IKBKG真基因序列包含非编码外显子1个和编码外显子第2-10号,IKBKGP覆盖外显子序列第3-10号,从第3号外显子上游282 bp至外显子10下游9.9 kb是两者的重复序列,故当此共有序列发生基因突变时,临床上难以区别真假位点[5]。据报道,引起IP的IKBKG基因突变中,60%-90%为其外显子4-10的反复缺失[6]。由于IP为X连锁显性遗传病,导致大多数杂合子女性患者可发生X-染色体失活偏移而存活下来,而受影响的男性患者一般会在胎儿时期死亡[7],极少数男性IP患者可存活,这些男性病例的发生常有如下3种机制:性染色体异常——47,XXY核型(Klinefelter综合征),体细胞嵌合突变和亚型突变[8,9]。

本文章报道仅针对本例男性IP患者作出讨论,在至今发现的所有IP病例中,IP患者临床表型不一,除了典型的皮肤改变外,Chambelland等[14]报道的IP患者也会有不同神经系统问题、其中癫痫是最常见的神经系统症状;牙齿问题表现为缺牙、小牙、圆锥形门牙;眼部问题有视网膜脱落及视神经萎缩等异常表现。同时IP还需与NEMO基因突变引起的外胚层发育不良伴免疫缺陷(ectodermal dysplasia with immunodeficiency,EDA-ID)相鉴别。EDA-ID呈X连锁隐形遗传,临床表现包括无牙、毛发的缺失、皮肤干燥、少汗等。另外IP患者皮损部位组织病理学检查常可见嗜酸性海绵样变及大量坏死的角质形成细胞,真皮上部的血管周围被大量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润[12]。IP患儿的存活时间主要与患儿免疫缺陷程度及其并发症有关,目前本病暂无特异性治疗手段,根据个体的不同临床表现采取对症治疗。在有确诊IP患者的家族中,则建议其母在产前做好基因检测。

据相关文献报道,免疫缺陷患者感染结核分枝杆菌的机会明显高于正常人,且症状更重,预后更差[15]。即使PPD试验阴性,对于免疫缺陷患儿而言,仍有活动性结核感染的可能[16]。本例患儿胸腹部增强CT可见纵隔淋巴结明显肿大,肺组织中的病灶,胸膜下病变、肺结节样病变以及肝组织均出现了坏死,因此初步考虑播散性结核病,耐药菌感染可能性大,但由于患儿病症时间较长,导致初次查结核感染T细胞试验、PPD试验阴性。近期患儿检查结果中曲霉菌半乳甘露聚糖阳性、肺炎链球菌、EB病毒阳性、肺组织重度慢性炎伴坏死及肉芽组织形成均显示病情加重,导致结核全身播散而出现高热,且结合细胞免疫检测示CD8+细胞降低,基因检测结果都提示患儿免疫缺陷,因此患儿病情进展较快,最终经痰培养检测后示结核分枝杆菌阳性让患儿得以确诊。

综上所述,IKBKG亚型突变所致存活的男性IP患儿常因早期临床表现轻微而容易被忽略,因此,本文病例最终结果表明,临床对给予强有力抗感染治疗无效且有可疑皮肤表现者需高度警惕,应及早行基因检测以明确诊断。且部分免疫缺陷患儿合并结核分枝杆菌感染引起的多器官严重受累与细菌、真菌感染难以鉴别,加上结核T、PPD试验存在假阴性的结果,故反复多次地对免疫缺陷患儿进行结核筛查试验就显得十分必要。早期及正确的诊断对患儿治疗和预后极其重要,故本文旨在为临床医师对IP患儿合并结核分枝杆菌的认识提供参考,以避免误诊漏诊情况的出现。